新规明确地方对门诊用药医保支付比例可不设封顶线

来源:每日经济新闻 2019-10-10 20:28:28

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按照本次出台的《指导意见》,将以二级及以下基层医疗机构为依托,对高血压、糖尿病“两病”药品的门诊费用由统筹基金进行支付,政策范围内支付比例要达到50%以上,地方根据自身条件,设封顶线,也可以不设封顶线。此举也有助于促进分级诊疗,让老百姓就近就医、便捷用药。

每经记者 张蕊    每经编辑 陈旭    

作为常见的两类慢性病种,高血压、糖尿病患者在我国数量庞大。也正因为如此,做好常见慢性病防治,把高血压、糖尿病等门诊用药纳入医保报销,成为今年政府工作报告明确提出的任务之一。

10月9日,国新办就完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制相关情况举行政策例行吹风会。国家医保局副局长陈金甫在会上透露,国家医保局会同财政部、卫健委、药监局联合制定印发了《关于完善城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制的指导意见》(以下简称《意见》),针对部分“两病”患者的门诊用药需求,提出了更有针对性的政策措施。据介绍,这次政策将惠及的人群大约有1亿多人。

就在一个月前的9月11日,国务院常务会议曾作出决定,对参加城乡居民基本医保的高血压、糖尿病患者,将其在国家基本医保用药目录范围内的门诊用药统一纳入医保支付,报销比例提高至50%以上。

图片来源:新华社

确保群众年内能享受到政策待遇

陈金甫在吹风会上介绍,本次《意见》明确的保障对象为参加城乡居民医保并采取药物治疗的“两病”患者,这里不包括职工医保人群,因为职工医保人群采取的是统账结合模式,门诊用药基本可以通过个人账户解决。

在保障范围上,《意见》明确为国家基本医保用药目录内的降血压、降血糖药品。同时为了合理指导临床用药,保障用药质量和减轻用药负担,明确了“四个优先”——优先选用目录内甲类药品、国家基本药品、通过一致性评价的品种、集中采购中选品种。

“这‘四个优先’体现了临床的必要性,保证了药品的质量以及合理的价格。”陈金甫说。

在保障水平上,《意见》指出以二级及以下基层医疗机构为依托,对“两病”药品的门诊费用由统筹基金进行支付,政策范围内支付比例要达到50%以上,地方根据自身条件,设封顶线,也可以不设封顶线,这是基于基金平衡的考虑。“这样规定实际上是促进中国的分级诊疗,也让老百姓就近就医、便捷用药。”

陈金甫强调,要做好政策衔接,对已经纳入门诊慢特病保障范围的“两病”患者继续执行原有政策。原来纳入“两病”慢特病保障,报销水平高一些、症状重一些、费用高的这部分人群,继续按现有政策执行。这样可以确保现有的待遇不下降、不受冲击,原来没享受政策的人群,又通过新的政策来解决门诊用药保障问题。

此外,为了保障基金平衡,实现成本的总体可控,切实减轻老百姓的就医负担,《意见》还提出了一些配套措施。包括完善支付标准、保障药品的供应和使用、规范管理服务等。

陈金甫表示,目前《意见》已经印发,各省份正在按照国家要求制定的配套方案紧锣密鼓推进,确保群众在年内能够享受到这项政策待遇。

打破“鼓励患者挤住院”弊端

随着社会经济发展水平不断提升,我国医疗保障措施不断推进,但仍有部分患者尤其是症状不重的“两病”人群享受不到药品报销待遇,这样就会带来一系列问题。

“一是小病酿成大病;二是政策上鼓励患者‘挤住院’,因为到医院才能报销;三是整个分级诊疗体制和医保相互衔接配套、互相促进的作用有待加强,包括对健康的促进。”陈金甫说。

这次《意见》是在过去不断推进制度改革、完善政策和提高保障待遇基础上,推动的一种新的措施:

一是全面建立基本医疗保险制度,应保尽保,把基本的保障权益解决了。

二是在应保尽保基础上进一步做好待遇保障,深度提高。最初的基本保障权益应该说主要解决的是住院、大病一块,在制度完善过程中待遇逐步从住院保障向门诊保障延伸,一方面建立了门诊统筹,另一方面把一些费用高的门诊慢性病纳入统筹基金的支付范围。

三是扩大了用药范围。

陈金甫介绍,以往医生开出单子,不管是用药还是医疗服务,是一揽子支付的,对用药没有单独的支付政策。对需要长期用药的慢病患者来说,一般是单次用药费用比较低,持续费用比较长,总负担比较大,以往难以纳入报销政策。这次专门对用药采取了措施。

另外,《意见》在协调性、统筹性综合配套措施方面得以增强。陈金甫表示,这次不仅是采取一项报销政策,不仅是对用药进行单独支付,还考虑到用药的成本、规范、供应、医保结算四个方面,以及相应在健康管理、健康教育、全科医生采取了综合配套的措施,形成了“组合拳”。

“这些政策包括配套措施落实以后,将给老百姓带来很多好处。”陈金甫说,首先是减轻了长期慢性病患者的用药负担;其次促进健康管理,避免小病大治;再次,在卫生部门推进分级诊疗、全科医生、健康教育管理这块,是一个制度性协同促进。

配套措施“组合拳”严控成本

完善“两病”门诊用药保障机制,势必将增加医保资金的支出。数据显示,我国“两病”人群规模很大,高血压患病率27.9%,糖尿病患病率10.9%。

“这块人群在城乡居民医保里面就有3亿多人,这次政策将惠及的人群大概有1亿多人,所以这块支出还是很大的。”陈金甫说,另外,“两病”的用药种类很多,价格差异很大,在用药上也存在着一定程度的滥用和有些药效不适应,或者说不能合理施治的问题。“这势必会增加医保基金的支出,尤其是一些困难地区,可能本身基金运行就紧张,会带来一些地区基金的当期赤字和长期运行的风险。”

如何才能控制和降低成本?陈金甫表示,总的考虑还是尽力而为、量力而行。要本着保基本、可持续的原则,对“两病”患者的用药,确定在基本医疗保险目录范围内,优先选用医保目录甲类药品,优先选用基本药物,优先选用通过一致性评价的药品,优先选用集中招标采购的中选品种。“这样能够确保临床用药、确保用药的质量和疗效,确保合理的价格。”

另一方面,在完善医保“两病”门诊用药保障的基础上,配套管理措施也采取了一套组合拳。

一是完善支付标准。医疗机构不管进什么药、进的什么价格,根据社会普遍的价格区间,确定一个医保结算的基准并按此支付,这样引导医疗机构合理选药、引导患者合理用药。

二是推进支付方式的改革,包括推进人头付费、病种付费,这样通过制度性的安排,能够让医疗机构、医生合理进行成本控制和就医的规范。

三是在药品价格方面,进一步按照中央的要求推进药品招采制度改革,挤掉药价的虚高部分,推进中国药品的质量提升,推进药品价格的合理回归,进一步满足老百姓用药的需求。

事实上,近日国家组织的药品集中招标采购涉及25个品种,在“4+7”城市上一轮降价52%的基础上,新入围的城市降价59%,部分药品降幅更大,对解决群众的用药负担、解决药品的价格虚高,以及解决“带金销售”产生了一系列深刻变化。

四是促进预防、健康管理和规范医疗服务。通过这一系列举措,包括保证临床用药、控制合理成本、规范医疗服务、引导健康促进,实现基金的平稳运行。

图片来源:新华社

用长期处方减少病人跑腿次数

陈金甫介绍,《意见》提出要确保药品质量和供应,医疗机构优先使用集中采购的中选药品,有条件的地方可探索第三方配送机制,完善“两病”门诊用药的长期处方制度,这也是为了避免一些慢病患者总是到医院取药,是一项重要惠民措施。

那么什么是长期处方?如何开具?又该怎样进行管理呢?

对此,国家卫生健康委医政医管局局长张宗久解释称,长期处方实际上是方便慢性病患者的一项措施。处方是医生开具的医疗文书,是患者用药的凭证,也是患者用药管理一个很重要的医疗文书。

通常来说,在处方量管理方面,急诊处方量一般为一天,不超过3天,门诊一般不超过7天,一次看病能拿到一周的药。有一些需要长期用药的,过去通常也不超过14天,即两周的用量。“但高血压、糖尿病需要连续长期用药,我们现在说的长期处方应当是在保障医疗质量安全的前提下,对病情相对稳定的慢性病患者,实施长期处方用药管理。”张宗久说。

目前,浙江、上海、北京等地实行了长期处方制度。长期处方量一般超过一周,不超过3个月,这个周期实际通常是一个医保支持的结算周期。“长期处方实行以后,可以减少很多患者的配药往返,但也要加强长期的处方安全管理,需对长期用药患者进行连续的跟踪管理。”

张宗久,如果医保支付支持长期处方制度,符合条件的高血压、糖尿病患者每次开具3个月的处方,就不需要重复进行诊断。探索把处方周期放到3个月,同时进行连续的处方配送,对于基层全科医生的长期管理、减少病人的跑腿次数,提高长期诊断治疗绩效,会有很大的促进和帮助作用。

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