近年来，保险业不断发展，保费规模壮大的同时，投诉量也不断攀升，各种侵害消费者权益的问题也浮出水面，不少消费者抱怨投保“宽进严出”，“买的时候非常热情，啥都能保，理赔的时候才知道啥也不赔”。

不日，一年一度的“3·15”国际消费者权益日即将到来。

财经网金融关注消费者保险理赔中的常见问题，综合银保监会公布的保险业投诉数据、数十家保险公司公布的理赔数据、一线保险理赔机构专家、保险律师的工作经验，发现在消费者维权意识日增的现状下，理赔纠纷仍是保险业消费者集中反映的问题之一，而重疾险、医疗险正是理赔纠纷的“重灾区”。

消费者维权意识增强 保险业年投诉量超16万件、同比增幅超43%

2月23日，银保监会消费者权益保护局披露了2021年第四季度保险消费投诉情况。

财经网金融综合2021年全年数据，发现保险业投诉量仍在增加，个别季度同比增幅甚至达到了2020年的两倍有余。

数据显示，中国银保监会及其派出机构共接收并转送涉及保险公司的保险消费投诉163192件，较2020年同比增加43.56%；每个季度所收投诉量均较2020年同比有大幅提升，四个季度分别提升129.73%、39.35%、10.60%及41.06%。

财经网金融注意到，在众多的投诉事由中，理赔纠纷是消费者反映集中的问题之一，涉及该事由的投诉量占2021年第四季度保险业投诉总量的36.45%，全年投诉总量35.6%。

业内人士对财经网金融表示，保险业理赔年投诉量不断增长意味着保险公司的服务与消费者需求存在落差，一方面反映出保险公司仍存在服务质量低、对产品说明不到位等“痼疾”；另一方面，这也说明现在的保险消费者维权意识不断增强，善于通过投诉、诉讼等渠道维护自己的合法权益。

保险理赔机构“好慧赔”的一线理赔专家蔡琴就对财经网金融表示，近年来保险消费者的维权意识明显提高，“我这两年的从业的感受是消费者的维权意识越来越强，我们作为中介机构接到的案件数量不断增大，消费者会常来咨询，看保险公司的拒赔理由是不是合理合法。”

“我曾经也在头部的保险公司工作过，以前消费者认为理赔不合理也是常有的，但消费者自身很难具备专业知识，打官司又实在是耗时耗力，很多人干脆就算了，忍气吞声。现在消费者就比较熟悉路径，可能会直接向监管层投诉，也可能找到我们的这样的理赔机构或者专业律师，去咨询保险公司拒赔是否合理，请我们代为协商和投诉。”蔡琴表示。

财经网金融梳理发现，由于公司本身规模大、业务多，同时存在管理不到位等问题，大型险企的理赔投诉量始终位于行业前列，居高不下。

数据显示，财险业中的“老三家”人保财险、太平洋财险、平安财险在2021年四个季度始终处于财险理赔纠纷投诉量前三位，但三家公司的投诉量均有下降趋势，其中，人保财险四季度投诉量较二季度下降23.73%，太平洋财险下降25%，平安财险降幅最大，达47.26%。相较于财险，寿险业位于“投诉单”前列的公司流动性较强，投诉量下降趋势明显，除A股五大上市险企旗下寿险公司外，华夏人寿、泰康人寿、富德生命人寿等保险公司均“榜上有名”。

保险业全年赔付1.6万亿 医疗险、重疾险理赔过程纠纷频发

据银保监会披露，2021年全年，保险公司原保险保费收入4.5万亿元，同比增长4.1%；赔款与给付支出1.6万亿元，同比增长14.1%。

财经网金融梳理多家保险公司理赔年报发现，医疗险已然成为了各大寿险公司理赔数量占比最大的项目，与此同时，各大公司的重疾险理赔数额也在飞速攀升。

举例来说，医疗险方面，公开数据显示，中国人寿医疗险理赔金额占总理赔金额40%、理赔件数占总件数94%，平安人寿医疗险理赔件数占总件数91%，新华保险医疗险理赔件数占总件数90.12%，泰康人寿理赔件数则占总件数90%。

与此同时，财经网金融注意到，重疾险理赔件数虽不及医疗险数目多，但多涉及大额赔偿，理赔金额占比大，如中国人寿、平安人寿、太平洋人寿、新华保险等11家大型寿险公司重疾险理赔数量均不及总量10%，但理赔金额均占总理赔金额30%以上，平安人寿、太平洋人寿、阳光人寿三家公司重疾险理赔金额占比均已突破50%。

不止保险公司的理赔集中在医疗险、重疾险板块，财经网金融梳理发现，消费者对寿险公司的理赔投诉也多集中于上述产品。

广东法制盛邦律师事务所的杨娟律师对财经网金融表示，近年来，以百万医疗险等为代表的短期健康险发展如火如荼，未成年人可能发生呼吸道感染、骨折等疾病，成年人则多表现为心脑血管疾病；而重疾险件均保额低，但赔付额逐年递增，出险率呈上升且年轻化趋势，恶性肿瘤已经成为赔付主因。

蔡琴也对财经网金融表示，在人身险赔付过程中，医疗险和重疾险最易引发理赔纠纷，“医疗险出险的几率最高，尤其是百万医疗，出险后如果涉及医疗费用高，通常客户会想维权，另外重疾险通常理赔金额最高，所以通常这两类险种就纠纷最多。”蔡琴称，“它很容易出现‘代理人未对格式条款尽说明义务’一类问题，比如免责条款，消费者自己也不了解。”

财经网金融注意到一起同类案例。

2021年，广东一名20岁女生谢某因脊髓动静脉畸形住进ICU，生命垂危。保险公司在谢某第一次手术时曾赔付8000元手术费，但在第二次手术后就拒绝赔付。

原来，在第二次的诊断中，谢某被确诊为髓内动静脉畸形的同时还被诊断出先天性房间隔膨出瘤，保险公司辩称，“根据免责条款，先天性疾病或先天性畸形导致被保险人指出医疗费用的，我们不承担给付保险金的责任。”

蔡琴对财经网金融表示，保险公司第二次拒赔存在不合理情况，“第一，保险公司已经就同种疾病正常赔付过，解约权自了解事由30天起不行使而自行消失，到第二次手术时，解约权已经失效；第二，保险公司在客户投保时未就免责条款当中的先天性畸形免责事项尽到提示说明义务，投保人并不知道此事项，这个时候拒赔明显不合理。”

此后，谢某也在协商中成功获得保险公司的理赔。

而在财经网金融查阅裁判文书网的过程中，也发现了大量类似的理赔案件，在此类纠纷中，多数保险公司均因“对格式条款未尽提示说明义务”被判赔付消费者。

杨娟律师曾对财经网金融表示，由于格式条款存在由保险公司预先拟定，未经过合同双方协商的特点，故保险公司在制定合同中其实天然占据了更为优势的市场主体地位，与之相对，消费者则处于弱势。基于此，《合同法》对保险公司单方面制定的格式条款提出了更高的说明和告知义务，其中一项就包括，当对双方对格式条款的理解发生争议的，应当作出不利于提供格式条款一方，而更有利于被保险人即受益者的解释。

理赔提示千万条 如实告知第一条

“如果有什么理赔经验可以提供给消费者的话，第一条一定是如实告知，在购买保险时，千万要把自己的各项情况一五一十地告诉保险公司，不要有侥幸心理。”蔡琴对财经网金融表示。

据蔡琴所述，不少医疗保险的理赔纠纷都源自保险公司在投保和出险时对投保人信息审核的“落差”。

“保险公司在投保时的审核一直都是‘宽进严出’的。”蔡琴称，“投保的时候，保险公司通常不会去认真审核消费者的告知情况是否属实，但在理赔的时候通常保险公司会做非常严格的审核，尤其是短期出险，保险公司会去当地走访，去医院调取记录，查出一些一开始没有被告知的情况。”

“但很多情况是消费者本身并不知情，不是恶意骗保，比如先天性疾病，在病发前很多人都不会知道自己存在这样的问题，这个时候就会有纠纷，需要我们去了解和分辨情况。”蔡琴表示。

对此，杨娟也表示赞同，“消费者在签订保险合同时务必实告知身体健康状况及既往病史。如果投保人故意隐瞒疾病事实，保险事故发生后，保险公司可以不承担赔付责任，也不退还保费，最后受损失的是被保险人。”

此外，蔡琴及杨娟都表示，消费者在投保时需要清晰地了解合同中的免责条款及责任条款，确保自己已知悉该项产品的内容。

“很多时候消费者会不知道该怎么看合同，一大本三十多页，一看就烦，”蔡琴称，“其实关键就是两项内容，第一是‘保什么’，第二是‘不保什么’。”

对上述两项内容，杨娟作出了进一步的风险提示。

“在涉及‘保什么’的责任条款方面，消费者在购买医疗保险时一定要清楚险种的责任范围，因为只有在保险责任范围内发生保险事故，保险公司才会履行赔付义务。”杨娟称，“例如，保险公司对住院医疗保险规定了合同生效日90天或180天的观察期，保险公司不赔付观望期内发生的医疗费支出。”

“在涉及‘不保什么’的免赔条款方面，消费者可以适当注意，院医疗险有补偿型和津贴型两种，补偿型医疗险是根据被保险人的实际支出进行补偿，低于实际的花费，每家保险公司都规定了一个免赔额，低于免赔额，被保险人不能获得赔偿;津贴型医疗险则是根据被保险人的住院天数给付保险金，与医疗费无关，理赔时一般不需要原始发票，且不受补偿原则限制。”

同时，杨娟还表示，消费者在购买保险产品时还应该注意适当利用“犹豫期”保障自身权益。

“现在各家保险公司在自己的保险合同中都有‘犹豫期’的规定。对投保者来说，一般在收到保单后10日内为‘犹豫期’时间，投保者可以充分利用这段时间对自己所投的险种再做进一步的深入考虑或做出重新选择，”杨娟称，“此时投保者有向保险公司提出撤销保险合同的权利，保险公司应无条件退还保户所缴纳的全部保费，因此，投保者对自己投保险种‘犹豫期’的规定一定要看清，否则自己在签订保险合同后，如果有悔意想退保，可能就会受到不必要的损失。”

蔡琴则表示，消费者在选购保险产品时可以适当考虑保险公司的理赔数据，作为日后出险赔付的参考。

“现在大家选购产品通常会考虑性价比和品牌，这都没问题，我建议消费者也可以适当考虑保险公司的理赔数据，”蔡琴称，“可以看银保监会公布的理赔相关投诉量，也可以看保险公司的理赔年报，通常注重理赔数据的公司会更爱惜自己的名誉羽毛，出险后理赔更快服务更好的大公司通常在这一块会更有保障一点。”