作者 | 《财经》杂志 丁艳 编辑 | 杨芮 袁满  

普惠险已经覆盖1.4亿参保人群，正成为参保规模最大的报销型商业健康险险种之一，但可持续发展是普惠险面临的重要挑战，促进普惠险的可持续发展仍需要哪些政策支持

近年来，新兴的普惠型商业健康补充险（下称“普惠险”），以其“普惠性、微利性、高保额”等亲民特点，契合了广大普通家庭、中低收入群体的需要。目前，全国已有10%的人口参保，实现整体约1.4亿的参保人群，成为参保规模最大的报销型商业健康险险种之一。

不过，普惠险蓬勃发展背后，仍面临可持续发展挑战，诸如政策支持、医疗保障的可持续性等。在全国两会即将召开之际，全国政协委员、对外经济贸易大学国家对外开放研究院教授孙洁共计提交了6份提案，涉及普惠险可持续发展、创新药价格机制优化、罕见病用药保障等。

其中，针对普惠险可持续发展，孙洁建议，“要强化政府引导支持普惠险发展，紧密衔接基本医保、补充适度，优化特药责任及准入标准。普惠险产品设计，不能脱离基本医疗保障主体，必须根据基本医保统筹区实际，精准衔接基本医疗保障‘缺口’等”。

普惠险进阶的三大挑战

孙洁认为，当前普惠险发展主要存在政府在普惠险发展中的角色有待明确、普惠险对基本医疗保险的补充保障作用有限、普惠险特药目录设计有待优化这三项问题。

第一、政府在普惠险发展中的角色有待明确。普惠险具有低保费、高保障的特点，需要有足够人群投保，才能满足“共济”大数法则。从已经上市的普惠险项目看，政府引导与投保率呈现正相关关系。纯市场化运行的项目，其投保率一般在5%以下，难以维持其可持续发展。目前政府在普惠险发展中的作用定位尚不明确，这导致政府部门实际参与程度存在很大差异。

第二、普惠险对基本医疗保险的补充保障作用有限。基本医保的保障缺口主要集中在医保目录外昂贵的癌症靶向药、罕见病用药等自费项目，而目前普惠险平均赔付率水平约50%，部分地区政府对赔付率有明确要求的，赔付率较高，如浙江（温州、绍兴、湖州、嘉兴、衢州）、上海、广州、珠海等，而部分地区实际赔付率却低于20%。

第三、普惠险特药目录设计有待优化。作为普惠险特色的特药责任在整体保障中赔付有限，仅占3-9%。特药责任保障的疾病数量、药品种类有限，世卫组织定义的121 种高负担疾病，70%以上的疾病未被保障覆盖；国家罕见病目录所列的121 种罕见病，其覆盖率不到16%。同时，由于缺乏统一的普惠险特药目录遴选标准，究竟是以临床价值还是以基金可持续性作为考量重点，是实践中遇到的问题。

普惠险可持续发展的三个“支撑点”

基于上述情况，孙洁提出了促进普惠险健康可持续发展的政策建议。

第一、建议强化政府引导支持普惠险发展。普惠险的发展离不开国家医保局、财政部、国家卫生健康委、税务总局、银保监会等相关部委协同合作，建议在中央层面的政策文件中，明确对普惠险探索与发展的支持，明确各部门的协调责任。

首先，明确地方医保局应参与支持普惠险的健康可持续发展，加强对普惠险产品的引导和规范，在保障数据安全的基础上共享部分医保数据，确保普惠险产品与基本医保衔接，有效降低群众负担；其次，卫生健康部门应对普惠险产品设计、特药目录遴选、临床使用提供专业支持，在符合临床合理用药需求的原则下不限制特药的使用。银保监会和财税部门加强行业监管，督促保险公司对关键运营数据定期进行披露，加强对理赔数据的监管。

第二、紧密衔接基本医保，补充适度。首先，普惠险在“精准衔接”基础上，实事求是确定保险责任和保障程度，做到“补充适度”。其次，普惠险产品设计，不能脱离基本医疗保障主体，必须根据基本医保统筹区实际，精准衔接基本医疗保障“缺口”。最后，普惠险紧跟基本医保，无缝对接还体现在筹资、经办、理赔服务、资金使用监管与基本医保“一站式”服务等全方位衔接。

第三、优化特药责任及准入标准。建议出台指导性文件，对普惠险特药目录遴选的原则、标准、流程等进行规范，特药清单原则强调以临床价值为导向，融入临床需求维度、药学创新性维度、以及药物经济学维度。

例如，优先纳入基本医保目录内较缺乏的适应症产品（比如高值创新肿瘤用药、罕见病用药等）；以及充分考虑当地的疾病发病率和重点疾病管理需求等。制定特药清单的过程中，也应考虑临床专家、药学专家和药物经济学家的评估和意见。同时，将特药纳入普惠险“核心责任险”，为大病和重症患者的高额医药费用提供精准保障。

此外，孙洁在《关于加强罕见病多层次医疗保障体系建设切实有效实现多方共付的提案》中亦建议，支持普惠险等商业健康险发展，加强罕见病保障责任设计。

孙洁表示，普惠险的政府参与度直接影响参保率与可持续性，加强政府引导，包括审查、监督、支持、指导等，保障项目运营的稳定性。其次，普惠险产品纳入有关罕见病的保障责任，适当放宽既往症的限制，优化免责条款的设置。针对71.9%的罕见病与基因有关的事实，去除责任免除条款中关于“遗传性疾病、先天性畸形、变形或染色体异常不保”的限制。

同时，提高医保目录外的罕见病药品费用的保障水平。在政府指导下探索建立普惠险罕见病专项特药目录制度，规定特药遴选标准和条件，适当提高医保目录外报销水平与保障额度。