4月17日，医疗机构的负责人走进国家医保局的会议室，带着他们对于按病组（DRG）和病种分值（DIP）付费改革的意见建议。在此后的四天时间里，还有四场会议，各级医疗机构负责人代表、医疗机构医保办负责人代表、一线医务人员、护理人员代表将围绕同一主题展开座谈。
目前DRG/DIP支付体系覆盖范围广泛。国家医保局发布的“2023年医疗保障事业发展统计快报”显示，2023年，全国有超9成统筹地区开展了按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费方式改革。25个省和新疆生产建设兵团已实现统筹地区全覆盖。在已经启动改革的统筹地区，按病组和病种分值付费医保基金支出占统筹地区内住院医保基金的比例超过7成。2023年完成的2022年度清算数据显示，在101个国家试点城市中，医疗服务行为更加规范，参保人个人负担较2021年减少约215亿元。
（图片来源：国家医保局）
从国家医保局近期密集披露的文章来看，国家医保局想要澄清的误解可概括为四个疑问：DRG付费是导致医院亏损的导火索吗？为了满足医保支付方案医生是否如“捆住了手脚般”？推行DRG/DIP支付体系是因为医保没钱了，所以要控费吗？患者自付费用计入DRG/DIP合理吗？
同时，国家医保局在上述会议召开公告中称，将进一步深化医保支付方式改革。业内人士预计，医保控费是国内医疗市场不可逆的趋势，头部企业将积累更强的竞争优势。
2025年基本实现全覆盖
随着我国人口老龄化加速、医保结算方式衍生出诸多问题，医保支付体系亟需变革。在此背景下，国家医疗保障局在2018年成立。
2019年，国家医疗保障局正式启动DRG改革工作，公布DRG试点城市名单。2020年国家医疗保障局公布了国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案，共发布了618组的CHS-DRG细分组方案，试点城市可直接使用或参考国家细分组方案，制定适合当地情况的细分组方案，并开始模拟运行。2021年11月，试点城市陆续进入实际付费阶段。2021年11月，国家医疗保障局印发《DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》，提出“目标在2025年底，DRG/DIP支付方式覆盖所有符合条件的开展住院服务的医疗机构，基本实现病种、医保基金全覆盖”。
疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，DRG）实质上是一种病例组合分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。医保部门按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。
另外，DIP（Big Data Diagnosis-Intervention Packet）意为基于大数据的病种分值付费，侧重以病种组合为单位，根据各级医疗机构的功能定位，通过不同病种赋予分值的大小差异，体现对治疗方式和合理成本导向作用。
（图片来源：天风证券）
亿欧智库相关负责人表示，DRG与DIP的适用范围存在一定差异，由于DRG注重成本管理，对医院的管理能力以及医疗水平要求较高，因此更适用于三甲医院。而DIP更注重区域医疗机构资源的合理分配以及医疗行为的合理性，因此更适用于二三线城市医疗机构、重病患者。
因医保支付方式改革而出现阵痛期
以全面覆盖为目标的医保支付方式改革，对医院在病历管理、成本控制、绩效管理、信息化建设等管理能力上，提出了更高的要求，不少医院受制于自身管理模式的局限性，走进了亏损的“阵痛期”。
网友举例称，老王（化名）因为阑尾炎住院了，针对阑尾炎这个疾病，医保定好的价格比如是5000块钱，如果老王因为阑尾炎花了6000元，那么医保只给报销5000元，多花的1000块钱需要扣医院的钱。如果老王花了4000块钱，医保还是给5000块钱，多出的1000块钱作为医院的收入。
“我院实行DRG付费，一年亏损5000万元。”医保局在调研时收集到这样的声音。对此，国家医保局刊发的文章中列了一组数据：《全国三级公立医院绩效考核国家监测分析的通报》指出，2018-2020年全国三级公立医院医疗盈余为负的占比分别为22.65%、17.61%、43.5%；其中2020年全国三级公立医院医疗盈余率为-0.6%，医院资产负债率为44.09%。彼时，全国DRG试点城市多数未开展实际付费，DIP试点更是尚未启动。
此外，国家医保局发布的数据显示，近年来，医院总的医疗、医生的人均医疗收入呈现增长。2010-2020年全国综合医院的医疗收入从12693万元增长至40060.7万元，增长率达215.61%，平均年增速为11.01%；综合医院医师人均年业务收入从88.1万元增长至159.3万元，增长率达80.82%，平均年增速为5.53%。
对于医保将患者自付费用也进行干预，医保局方面解释称，医患之间的信息是不对称的，患者需要吃什么药、做什么检查、要不要手术，尽管可能是知情的、自愿的，但很难说是理性的、科学的，某种程度上医院既是医药服务的供给侧，也是医药服务的需求端。如果我们不把患者自付纳入DRG/DIP中来，允许医院增加患者费用，那么普通患者自付的医疗费用必然更加高企，医疗卫生费用增速将更加剧烈。
为优质的医疗服务集思广益
面对DRG/DIP医保支付方式的争议，国家医保局表态，要促进医保、医疗、医药协同发展和治理，进一步深化医保支付方式改革。
太平洋证券认为，DRG 作为风险调整工具一般适用于诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例，例如急性住院病例。不适用于门诊病例、康复病例、需要长期住院的病例，以及某些诊断相同，治疗方式相同，但资源消耗和治疗结果变异巨大病例，例如精神类疾病。
安永研究院建议，医疗机构应建立和完善与医保医疗支付改革相配套的贯穿医保、临床科室、医务人员的激励机制，并将激励政策传导至医务人员，充分发挥绩效管理的激励作用。合理提升医务人员劳动技术性收入，鼓励医生规范临床诊疗行为，合理优先使用中选的集采高值耗材，将医疗机构当年医保结存余额根据绩效考核的结果分奖励给医务人员，让支付改革的红利落实到医务人员的收入中。
迈瑞医疗在回复投资者时称，医保控费背后的逻辑是医保资金的紧张和人民群众追求更多更优质医疗资源之间的矛盾，解决矛盾的关键在于如何有效地帮助医保节省资金、同时向医院和患者提供更好的诊疗服务。医保控费是国内医疗市场不可逆的趋势，但是国家实施控费的目的并不是为了单纯缩减医疗支出，降低成本。相反的，在医疗投入占GDP的比重和人均医疗资源仍然较低的基础上，国家将加大医疗投入，以此让更多的国民看得起病，享受到更优质的医疗服务。未来，医疗机构将愈发重视和提升一次性把病看准、看好的能力，要提高运营效率，高质量发展。优质的头部企业，凭借优质的产品、充沛的产能、广泛的客户覆盖和高效的管理，将积累更强的竞争优势，获取更多份额。
国家医保局医药管理司司长黄心宇在4月11日召开的新闻发布会上表示，国家医保局正在建立面向广大医疗机构、医务人员的意见收集机制和DRG/DIP分组规则调整机制，以医务人员提出的意见建议和客观发生的医疗费用数据为基础，对DRG/DIP分组进行动态化、常态化的调整完善，定期更新优化版本。
