参与奥巴马医改的人越多，就越难废除

《经济学人》公共政策版记者

很多人没有意识到，

他们正得益于

奥巴马医改，

这也是其公众

调查评分差的原因

奥巴马在《平价医疗法案》（“奥巴马医改”）上签字生效，至今已近五年。这场针对美国医疗体系的重大改革旨在扩大医疗覆盖，降低医疗成本。自那以来，共和党已经投票50多次试图终结医改法案，部分医改措施遭延后，医改网站崩溃更差一点让其夭折。2015年医改将面临更多挑战，但就像过去一样，这场医改将证明其韧性。

首先，会出现新一轮抱怨。截至2014年10月的一年，已有超过700万人通过奥巴马医改订立保险协议，高于预期。如今，他们必须重新登记。大多数人将面临保费上涨。更糟的是很多人可能还没有意识到，政府的支付比例将下调。那些希望能清晰了解最新财务负担的人们只能再次求助于问题百出的奥巴马医改网站。

不过，不管反对者们如何预测，保险费不会激增，因此，这一体系内的大多数人都会继续留下。如何吸引体系外的人们参与，是政府一项更为艰巨的任务。这些尚未参保的美国人对于奥巴马医改持更为怀疑的态度。有些人仍在抱怨强制购买保险“违宪”。2015年当无保险罚金大幅上涨时，他们的原则将受到考验。不过，政府仍会发现难以达到国会预算办公室设定的高预期：截至2月中旬，有1300万人注册。

即便注册速度放缓，奥巴马医改相关的支持者将继续增多。除了根据法律受保障的数百万人员，医生、医院和保险公司都在向此系统进行投资。

提供商已建立起“平价医疗机构”，因更高效地提供医疗服务将获得额外奖励。2015年，平价医疗机构数量将增加。在奥巴马医改网站上销售保险计划的保险公司数量也将增加。随着客户增加，风险池保持稳定，他们将发现这一法案对于保险公司而言没那么糟。

大到不能废除

奥巴马医改做得越大，就越难被废除。这不会让美国国会中那些一心废除此项法案的共和党人灰心。美国对于此项法案一直存在分歧，两党的观点泾渭分明。如今，反对更为激烈。在中期选举中，共和党候选人成功利用此法案攻击了民主党对手。但围绕奥巴马医改的政治因素正在变化，2015年将成为一个转折点。

共和党人一直能将此法案妖魔化的原因是，与联邦医疗保险计划（Medicare）不同，奥巴马医改不是一项特征清晰的协调计划,而是一个令人困惑的政策和法规的组合。很多人没有意识到，他们正得益于奥巴马医改，这也是其公众调查评分差的原因，尽管其组成部分相当受欢迎。北卡罗来纳大学卫生政策教授乔纳森·奥伯兰德表示，奥巴马医改的现实状况与公众认知之间存在巨大脱节。

此项法案也已成为一些更大范围事务的导火索，包括奥巴马总统任期、运转失灵的美国国会以及福利国家。因此，即便有越来越多的人加入奥巴马医改，它仍会是招致批评的由头。但是，这项法案以如此多的方式让如此多的人受益，政客们会害怕废除它。选民们可能永远都不会说“不要动我的奥巴马医改”，但他们会为自己喜欢的那部分斗争。

因此，随着2016年大选开始，奥巴马医改作为一个问题将会逐渐消退。不过，共和党候选人口头上仍会提及保守派们梦寐以求的废除医改要求，即便能如此，他们也不敢明确要废除哪一部分（强制购买保险以外）。另一方面，民主党候选人最终将发现，宣扬和捍卫奥巴马的主要成就，至少那些受欢迎的部分，是有益的。

与此同时，限于僵局的美国国会将无法改善此项法案，即便有些改变能赢得民主党和共和党的共同支持，比如更广泛的医疗事故改革等。但到2015年底，太多患者、医生、医院和保险公司都已与奥巴马医改息息相关，修改医改已成为不可能。这一年将是医改之争终结的开始。好也罢，坏也罢，奥巴马医改将延续下去。■