互联网药品经营制度一直是理论界和实务界关注热点和争议焦点。2013年7月，有关部门负责人曾公开表示“不赞成网上买药”。但监管者的明确表态并没有阻挡电商涌入互联网药品产业的热情。
2014年初，阿里巴巴斥资13亿元入主医药电商中信21世纪，业内普遍认为此举真实意图是互联网第三方药品交易试点牌照和药品电子监管码数据。同年5月28日，国家食品药品监督管理总局公布《互联网食品药品经营监督管理办法 （征求意见稿）》。一方面在网售处方药、第三方交易平台等关键问题上有重大突破；另一方面，对经营主体市场准入门槛、禁止销售的药品医疗器械目录、各部门职责分工等实质性内容依然未有具体举措。近期某电商深陷“假货”风波，又为政策出台增加了变数。过去人们对互联网药品经营的讨论集中在产业层面，本文试图从制度和政策视角进行分析。
国外经验
互联网药品经营业态出现于上世纪末，各国政府对其态度不一。瑞士、意大利、西班牙等国完全禁止网上售药；瑞典的互联网药品经营权由一家国营企业独享；法国仅允许非处方药通过网络销售；美国、英国、日本在严格监管的基础上允许网上售药，其中日本直到近年才允许网售处方药；荷兰则对此持完全放开态度。
据统计，欧美发达国家互联网药品交易额占药品市场销售终端总额的20％-30％，份额仅次于零售和连锁药店。
自互联网药品经营出现以来，其安全状况呈现“倒U字型”曲线的趋势。在市场兴起初期，由于监管制度不规范和消费者自我防范意识不强，假劣药品通过网络销售的情况日趋严重。市场规模扩大后，互联网药品安全状况维持在一定水平。随着市场秩序规范和消费者行为理性，情况趋于好转。美国是在互联网药品交易额占整体份额10％时出现拐点，其他国家亦类似。该趋势基本符合“药品安全库兹涅茨曲线”的阶段性特征。
“各庄地道都有高招”，发达国家在互联网药品经营监管中形成了不同模式。
美国各州药房理事会（SBP）负责管理网上药店、网上药剂师准入和日常事务，全美药房委员会（NABP）负责认证优质网上药店（VIPPS），上述机构均属于社会组织。联邦政府机构根据网上药店业务的跨州特性，分别履行监管职能。如食品药品监督管理局（FDA）负责监管标签并监测国外网上药店，联邦贸易委员会（FTC）审查互联网药品广告，禁毒署（DEA）监管具有涉网因素的药物滥用。消费者则拥有明确的市场主体地位，其可以通过集团诉讼等司法武器维护权益。
然而，美国的多元主义模式多倚重市场的自我调节机制，“政府之手”延伸得不够长，很难在事前防范互联网药品安全风险，通常只能在事后被动介入调查、处罚和起诉，这对于防控系统性假劣药品风险，打击互联网药品犯罪行为是不利的。
英国互联网药品监管具有典型法团主义特征。该国最大的药品行业团体皇家药学会（RPSGB）负责包括网上药店在内的全国所有药店注册，并监管药剂师服务。其通过制定一系列伦理准则、标准指南以及实行相关规划来指导并规范网上药店和药剂师行为，本质上是一种行业自律。而英国药品和健康产品管理局（MHRA）的主要职能是监管网上药店经营行为，并对销售假劣药品的网站进行查处和打击。
由于政府经常与行业团体互通信息，许多监管理念和措施来源于产业界并通过行业团体执行，政策针对性强，遭遇抵触少。当然，也正是由于这种紧密的政社关系，容易产生监管部门对行业团体的过度依赖甚至是“管制俘获”。
德国历来具有国家主义传统，其医药卫生体制建立在覆盖面广泛的社会医疗保险基础之上，消费者在购买药品时必须弄清该品种是否被纳入医保报销范围，否则不得不自担药费。这一制度设计从根本上杜绝了假劣药品通过网络销售的可能性，因为理性的消费者会从成本收益角度出发充分征求医生和药剂师意见，以避免自掏腰包的风险。
在成熟的社会保障体系之上，德国政府还通过药剂师协会的行业准则规范实体药店和网上药店行为，全国所有药剂师共用一部热线电话，实现药事服务标准化。同时，国家建立药店巡查制度以保障高效执法，监管部门一旦发现非法网上药店即将其列入“黑名单”。此外，政府还设立药害事故赔偿基金，以应对突发群体性药品安全事件。该模式的优势是通过严密的科层制和精细的制度设计防范风险；缺陷在于政府介入市场过多，且政策高度统一容易带来政府失灵。
中国市场变迁
中国互联网药品经营始于1998年，上海第一医药商店开办了国内首家网上药店。时至今日，国内互联网药品市场已初具规模，其销售额约占药品零售总额0.5％，与国外相比具备较大增长空间。
截至2015年1月31日，全国经批准可以提供互联网药品信息服务的网站共计5725家，其中提供非经营性服务的4942家，可提供互联网药品交易服务的375家。
因为药品生产经营企业自建网站的先期投入成本巨大，同时缺乏互联网技术人才，内部质量管理困难。在营销方面，单个网上药店药品品种少，物流成本高，无法满足消费者一站式购药需求。因此一些地方的医药电商逐步探索出不同类型第三方B2C平台，即药品企业无需自建网站，通过入驻第三方平台，直接与个人消费者进行互联网药品交易，试图在降低成本的同时提高点击率以拓展业务。
这些创新备受业界关注，目前已有三家企业获监管部门批准试点，分别是河北慧眼医药科技有限公司（95095医药）、广州八百方信息技术有限公司以及纽海电子商务（上海）有限公司（1号店）。应当承认，创新业态的出现对于繁荣市场、方便患者和降低药费等方面确实有一定作用。
然而在市场发展的同时，仍然需要抱有审慎态度，主要是网上处方提交、质量赔偿责任、网购药品配送和执业药师指导等问题尚未有效解决。
更值得关注的是，投资者不能以网购市场繁荣来想当然地推断互联网药品经营的前景，主要基于三个理由：首先年轻人是网购活跃群体，但他们的药品需求量并不大，对网购药品的信任度也较低。其次价格优势是网购的主要吸引力，但药品降价销售空间有限，否则很可能影响质量安全。最后可及性和便捷性是网购区别于实体店的重要特征，但当前中国药品可及性问题并不突出，尤其是城镇消费者从实体药店购药甚至更为便捷。
安全形势
与市场相对应，严峻的安全形势是互联网药品经营制度的另一面，事实上这也是监管者对于放开互联网药品经营犹豫不决的主要原因。
当前互联网药品安全问题包括两大类型。
第一种是不具备B2C资质的实体药店通过互联网售药。尽管合法实体药店原则上致力于销售正规药品，但不排除夹杂销售处方药甚或过期药品，因此具有潜在危险。由于缺乏一个公认的可信任的全国药品经营平台，此类现象在现实中往往离散分布，消费者只能诉诸单个企业维权，规避假劣药品风险更多具有随机因素。
第二种是专门销售假劣药品的非法网站。制售假劣药品是中国药品安全顽疾，包括个体作坊式造假和不法分子收购销售过期药品等形式。由于药品电子监管网络尚未普及，消费者个人获得药品真实信息的渠道不畅通。加之“就医难”、“看病贵”等现实问题，人们通常难以抵御低价药品诱惑，容易在主观上放松安全警惕，被动甚或主动接受违法药品信息。这一问题在全国城乡基层普遍存在，在经济欠发达地区尤其严重。譬如现实中有非法网站在提供药品信息时冒充名人、权威机构的名义夸大或虚假宣传，误导和欺骗消费者。
在上述问题的共同作用下，中国互联网药品安全问题表现在三个方面。
首先，具有涉网因素的假劣药品案件数量和规模均呈上升趋势。例如，江苏省2012年查获的货值千万元以上假药大案都以互联网作为重要销售渠道，且具有明显的跨省作案特征。浙江省近年查获的涉网假药案件约占全部案件的30％，同时消费者对网购药品投诉举报数量呈显著上升趋势。
其次，互联网药品违法手段多样化。现实中，不法分子主要使用自建网站宣传，利用C2C电商平台售药，通过即时聊天工具和社交网络论坛招揽业务，采取网上网下相结合的方式从事违法经营行为。其手段具有多样性、隐蔽性和流动性等特征，而且随着网络新技术涌现，监管难度不断加大。
最后，互联网虚假药品信息和非法药品交易的受害群体日益固化。根据大样本问卷调查，受害群体有三类。第一类是恶性肿瘤等严重疾病患者，约占总数30％。由于治疗此类疾病的新特药物在国内价格偏高或无法通过合法渠道获得，不法分子通过互联网、海外代购等非法途径向患者出售境外药品。这类药品没有经过进口注册审批，在法律上应定性为假药。第二类是城乡基层患有高血压、糖尿病等慢性疾病的低收入群体，约占总数50％。由于中国医疗保障体系尚不健全，在违法药品广告的诱导下，该群体通过网络、邮购等方式购买价格明显低于正常水平的假药。第三类是具有网购习惯但对互联网药品经营缺乏警觉的消费者，约占总数20％。其主要关注网购药品的便捷性和价格低廉，没有认识到药品与普通商品在安全性上存在的差异，容易上当受骗。
政策走向
新一轮《药品管理法》修订工作正在进行，《互联网食品药品经营监督管理办法》也将于近期正式出台。面对药品安全、产业发展和保障可及等诸多政策目标，需要创新监管理念，重构互联网药品监管制度。
一是“扶正祛邪”的理念。互联网是虚拟社会，其并不是产生假劣药品的原因，只是实体药品流通的一种渠道。要治理互联网药品经营，就必须规范实体药品流通秩序，实现关口前移和源头治理。完全放开或彻底禁止互联网药品经营都过于武断，稳妥做法是采取“扶正祛邪”的折中方案和疏堵结合的方法。建议《药品管理法》增加条款，原则规定互联网药品经营的定义、类型、禁止情形和监管职责划分，而正在征求意见的《互联网食品药品经营监督管理办法》立法位阶应不低于部门规章。
具体到“扶正”，要从技术标准而非行政审批角度提高市场准入门槛，提出网上药店和平台经营者资质要求，包括经营品种、信息发布、药事服务、物流配送、投诉举报、质量回溯和数据管理，进而规范其行为。就“祛邪”而言，需要从日常监管、交易监测以及案件移送等方面规范各级监管部门的监督检查职责，并明确相对人提交虚假申请资料、无证经营、发布违法药品信息以及经营假劣药品的法律责任，加大对违法行为的处罚力度。
二是“挑选赢家”路径。医药电子商务必须符合市场规律，吸取实体医药经济的教训，优化产业结构。国外经验表明，互联网药品市场集中度与安全状况显著相关，能减少企业因过度竞争带来的机会主义行为。例如美国有合法网上药店1400多家，但前4家占据约90％销售份额。
然而，仅靠市场自然演进成熟需较长时间，政府在其中可以起到“催化剂”作用。东亚发展型国家的重要经验是政府主动“挑选赢家”，用产业政策和行政命令优化产业结构。中国不妨借鉴此做法，引导和扶持若干正规互联网药品生产经营企业，用合法药品挤出假药生存空间。
具体来说，可以建立三个平台，一是为消费者建立统一权威的互联网药品信息搜索平台，事实上监管部门已经与国内若干搜索引擎开展合作。二是合理规划药品流通市场，试点建立不同模式的大型互联网药品经营平台，尽可能整合网上药店，这项工作目前也已开展。三是监管部门利用互联网药品信息和交易监测平台，在全国范围开展风险监测，防范并化解系统性风险。
三是“寓监管于服务”的手段。药品安全不是单纯技术命题，其具有深刻的经济社会背景。要管理好生产经营者，就必须服务好消费者。根据政治经济学观点，互联网药品安全问题的实质，是现阶段中国尚不发达的医疗卫生事业和医药产业生产力与人们日益增长的健康消费需求之间的矛盾。消费者网络购药行为存在明显的城乡、地域和群体差异。因此在制度建设中不能简单地“一刀切”，而应区分不同人群的经济社会背景，采取针对性措施。
从根本上说，则要进一步深化医药卫生体制改革，扩大各类医保覆盖面，提高药费报销比例，让假劣药品失去市场空间。
同时，由于消费者风险认知不足，互联网药品经营在中老年消费者尤其是严重疾病、慢性疾病患者中具有广阔市场空间。监管部门应在严格监管执法的同时加强服务。不妨考虑通过立法对互联网药品经营主体提出更高药事服务标准，甚或承担公益性药品安全知识宣传义务，尤其是向中西部地区消费者和广大农村居民广泛普及健康卫生知识。通过宣传合理用药和普及自我药疗知识，引导理性消费行为。
作者为国家行政学院副教授
