《财经》记者 曹凯

9月8日，安徽省卫生计生委通过在官网发文的形式，背书该省蚌埠、芜湖两地的药品带量采购符合省级药品采购政策，此举被一些业内人士视为是对国家发改委的回应。

8月26日，国家发改委价格监督检查与反垄断局同样通过官网，发布《关于建议纠正蚌埠市卫生计生委滥用行政权力排除限制竞争有关行为的函》，这是国家发改委首次对医药行政垄断行为进行干预，因而引人瞩目。

国家发改委的函件，所指是2015年上半年进行的蚌埠市药品带量采购招标。所谓“带量采购”，是指在药品招标采购中约定采购数量，通过“以量换价”的方式达到降低药价目的。

但蚌埠卫生计生委“以量换价”的动作幅度过大。4月至5月间，蚌埠市卫生计生委分三次发布药品招标公告。其中一份公告不仅确定了30种药品的品种、规格和剂型，还直接向选定的生产企业询价，并要求企业降价25％。在另外两份竞争性磋商公告中，蚌埠市卫生计生委还对本地和外地经营者设置了不同的资质要求。

国家发改委认为，蚌埠的这三份文件，不仅排除和限制了同种药品不同生产企业之间的竞争，不利于通过市场竞争形成合理价格，还排除了外地潜在投标者，不利于促进相关市场充分竞争。

对于国家发改委行政垄断的认定，蚌埠方面并不认可。该市卫生计生委主任刘雪洁通过媒体回应称，目前正在准备回复材料，“国家发改委来函内容是比较片面的论断，未对蚌埠的相关政策进行全面论断。”

新医改启动以来，安徽省一直充当“排头兵”角色，被列为医改四大试点省份。根据各省已经发布的公立医院药品集中采购文件，安徽省药品新一轮采购经验正被多地借鉴。蚌埠的带量采购改革在时间上走在安徽最前面，在本地医药企业中更有“全国看安徽，安徽看蚌埠”的说法。

正因如此，围绕蚌埠此次药品招标采购的争议，引发业界的强烈关注。

强力压价25％

2015年3月，蚌埠市卫生计生委等6部门联合发文，成立蚌埠市公立医疗卫生机构药品、耗材及设备集中采购工作办公室（下称采购办公室）和全市公立医疗机构采购联合体（下称采购联合体）。其中，采购办公室设在蚌埠市卫计委；采购联合体由全市94家公立医疗机构组成。

4月10日，蚌埠正式启动药品集中采购，并先后发布三份采购公告，其中一次为单品种带量采购；两次为打包带量采购。

单品种采购公告对30种单品种药品进行询价，确定采购总金额1.004亿元，规定中标人资格为“在本次单品种带量采购范围内的生产企业”，并要求“单品种让利幅度不得低于25％”，即药企必须在省级中标价的基础上降价25％以上。

打包采购公告分别针对33家市区医院和60家县级医院，要求投标供应商整体打包报价，最终市区医院药品招标有12家药品配送企业参与投标，10家中标；县级医院药品招标共有18家药品配送企业参与投标，12家中标。中标企业中，本市和外地企业各占一半，但是分组竞标。

直接要求特定品种大幅降价，并向特定企业“询价”。这样的招标方式以前并不多见。

过去省级药品采购一般都是列出通用名、品规、剂型信息，愿意投标的不同生产企业进行自由投标，再由招标方根据报价进行遴选。

蚌埠市采购办公室一位不愿具名的负责人介绍，招标信息刚发出去的数天内，一部分企业联系采购联合体，咨询带量采购信息，并有企业口头承诺可以接受25％的降价空间。

然而随着开标时期临近，情况发生了变化，上述负责人称，4月17日，有十多人“冲击”采购联合体办公室，“辱骂”工作人员。

4月19日，采购联合体方面得知，参与投标的数家企业在合肥召开“财务会议”，其中涉及到蚌埠招标事宜。在采购联合体方面看来，这意味着这些企业是要联合抵制“带量采购”，甚至涉嫌“串标”。

于是，采购联合体采取行动，迅速召集几家医院的负责人开会，并于4月19日下午发出了一封措辞严厉的“公开信”。

“公开信”称，“列入单品种目录范围内的药品其降幅未达25％的，其生产企业所有药品永久性不得在蚌埠市所有公立医疗机构销售。”对于未达到25％降幅的单品种生产企业，“由市医疗机构药品带量采购联合体上报安徽省医药采购平台，申请记入不良行为记录一次，同时上报省医改办和国家医改办，申请以企业不良行为备案。”

在中国医药创新促进会（下称中国药促会）会长宋瑞霖看来，蚌埠此举是想借助公立医院在医疗市场的支配地位逼迫企业降价。

4月24日，蚌埠市公布单品采购最终结果，共有21个品种中标，广药白云山、葛兰素史克等8家企业9个品规的产品，因不愿降价而落选。

一位业内人士解释，之所以有企业不愿降价，主要是担心如果在先行招标的蚌埠降价幅度太大，其他的省级招标参照之下，可能形成连锁降价反应，这并不符合企业利益，因此它们宁愿放弃蚌埠市场也要保住价格。

随着“8家企业永远退出蚌埠市场”的消息不胫而走，相关医药企业并未公开发声，医药行业协会则开始反击。

5月5日，中国药促会发布文章《安徽蚌埠公立医院采购联合体药品采购行为洞穿法律底线》，指责蚌埠药品招标“公然以行政手段干预药品采购谈判，人为设置市场交易障碍，实属强买行为，涉嫌违反我国《合同法》和《反垄断法》”。

药促会在文章中指出，“蚌埠市此次药品采购在设计上看是想让医疗机构作为采购主体，但在实际操作中却又保留了强烈的行政色彩。”

在此文发表之前，中国药促会已联合其他药品行业协会组织法律研讨会，并将举报材料递交给国家发改委，提请反垄断调查，举报信同时还抄送给国家卫生计生委等部门。

行政垄断争议

据了解，国家发改委在接到举报之后，曾经到蚌埠市卫生计生委进行现场调查，蚌埠市卫生计生委也曾经到国家发改委进行解释。

8月26日，国家发改委办公厅向安徽省政府发出《建议纠正蚌埠市卫生计生委滥用行政权力排除限制竞争有关行为的函》。

国家发改委认定，在单品带量采购中，蚌埠市卫生计生委不仅确定了30种药品的品种，而且还直接确定了每种品种的规格、剂型和生产企业。这一行为排除和限制了同种药品不同生产企业之间的竞争，不利于通过市场竞争形成合理价格，违反了《反垄断法》第三十二条“行政机关和法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织不得滥用行政权力，限定或者变相限定单位或者个人经营、购买、使用其指定的经营者提供的商品”和第三十七条“行政机关不得滥用行政权力，制定含有排除、限制竞争内容的规定”要求。

在打包带量采购中，蚌埠市卫生计生委对市外投标企业和本市投标企业作出不同要求，前者的年销售额标准竟然是后者的25倍－50倍。

同时，在外地和本地相关经营者数量明显存在巨大差别的情况下，两次招标均明确规定外地和本地同样数量的经营者中标，保护本地相关经营者的意图明显。

国家发改委认定，这样的行为涉嫌违反《反垄断法》第三十四条“行政机关和法律、法规授权的具有管理公共事务职能的组织不得滥用行政权力，以设定歧视性资质要求、评审标准或者不依法发布信息等方式，排斥或者限制外地经营者参加本地的招标投标活动”和第三十七条“行政机关不得滥用行政权力，制定含有排除、限制竞争内容的规定”要求。

因此，国家发改委建议安徽省政府“责令蚌埠市卫计委切实采取措施，纠正违反《反垄断法》的有关行为”，并对全省药品集中招标采购存在的类似行为予以清理和规范。

此外，国家发改委还对政府药品采购提出了三点建议，包括：在药品集中采购中不得对本地和外地经营者设定歧视性的资质要求和评审标准，不得对本地和外地经营者中标的数量进行限定；对可以形成市场竞争的药品，在采购中不得指定具体的药品生产企业；采取必要措施，消除之前药品集中采购中排除限制竞争行为的后果。

蚌埠的案例只是一个缩影，药品招标的“地方保护”并不鲜见。

安徽省2014年药品集采结束后，部分本地企业就通过安徽省经济和信息化委员会提出意见，国内外入围企业1020家，安徽入围企业只有40家，“药品采购方案设计不仅需要考虑企业规模、行业排名，也要充分考虑省内医药企业上缴税收、提供岗位、优化产业结构等因素”。

清华大学法学院教授王晨光指出，反行政垄断虽然在《反垄断法》中有专门章节，但是实际上应用并不多，尤其是在医疗卫生领域。

另据知情人士透露，国家发改委在医疗卫生领域的反垄断调查正在酝酿之中。此次向蚌埠卫生计生委“开刀”，亦是呼应其今年5月与六部门一同推出的《推进药品价格改革的意见》。

“我认为这是一件挺好的事情。”常年研究药品招标政策的九州通集团营销总顾问耿鸿武表示。在他看来，放开药品定价后，国家发改委开始在药品价格监督上乏力，这是其第一次在药品招标采购方面发声。

在国家发改委发函之后，蚌埠市卫生计生委遭受到来自舆论的压力。

不过，因为蚌埠招标毕竟属于安徽省带量采购第一家，国家卫生计生委机关报《健康报》8月28日刊文指出，“药品采购涉及多个利益主体错综复杂的利益关系，下结论应该更加谨慎。”

尽管国家发改委认为单品种采购指定厂家涉嫌行政垄断，但是蚌埠市采购办公室负责人指出，他们注意到自己在公文发布、办公室选址、采购用章上存在的一些问题。但同时，他也解释，指定厂家并没有排斥可替代品种，可替代品种则在打包采购中，医院依然可以采购；而且指定厂家的品种，降价幅度反而更大，高达25％，可替代品种则为15％。

而且，上述负责人还强调，他们并没有让前述8家企业的品种永久退出蚌埠市场；安徽省卫生计生委将会代替蚌埠方面向国家发改委进行进一步解释。

药品价格应回归市场

药品价格问题在中国医改中，一直和“看病贵”问题牵扯在一起。在药品销售收入占医院收入高达45％的大背景下，降低药品价格被看作是降低医疗费用的手段。

通过多种形式降低药品价格，破解“以药养医”，俨然已成为各地医改追求的共同目标。

身为医改试点重镇的安徽也积极尝试找到降低药价的方法，有意在全省公立医院推行药品零差率政策，即医院按药品进货价销售，不再直接赚取药品利润，希望通过让利给消费者，降低整体医疗费用。

然而，问题随之而来，医院收入大部分来自于药品和医疗器械销售，零差率后如何弥补医院收入？

安徽采取的一个主要的配套措施即是授权以地市为单位进行“带量采购”。医院以地市级为单位建立医院联合体，在省级集中招标价格基础上进行再次议价，两者的差额归医院，用于补偿其因零差率而损失的收入。

这样一来，目前的安徽药品价格形成机制分为两个层级。

第一个层级，是通过省级层面进行药品准入和限价谈判，确定省级招标采购价格，这一价格将成为未来的医院零售价。中标的药品生产企业通过招标获得市场准入资格。

此后，在省级招标的基础上，再由地市级进行带量采购，通过“以量换价”的方式，压低药品采购价格。这一次采购形成的价格则成为医院的进药价，低于省级集采价，两者价差就属于医院，弥补医院因零差价形成的收入缺口。

按照安徽省要求，“医疗机构通过带量采购节约的费用，用于支持医疗机构提升服务能力、加强药事服务、指导临床用药等，纳入医疗机构综合预算，实行财务统一管理。”

蚌埠是安徽“带量采购”最先启动地区，接下来安徽其他地区都得跟进“带量采购”。其他一些省份也有可能借鉴安徽模式。这也是蚌埠此次药品招标遭遇药品生产企业强烈不满的原因。

实际上，从中央到地方的文件，尽管最近两年一直在提倡“分类采购”、“联合采购”、“带量采购”的原则，以试图控制药价。但在实际上，这些宏观原则还需要通过博弈落地为切实可行的新规则。

虽然蚌埠的此次招标试图让医院组成采购联合体，让药品买卖双方直接议价，但在实际操作中又保留了强烈的行政色彩。比如，采购办公室和采购联合体的办公地点处于市卫生计生委同一间办公室内。从实际操作来看，其并未改变一直以来“政府点菜、医院埋单”做法：医院需要使用的大部分药品品规，政府招标遴选出若干家供应企业，并确定采购价格；医院只能从中标名单中进行选择，并按既定的价格支付费用。

一直以来，药品的集中招标采购都是由政府主导，似乎总是能把药品价格压低。但需要看到，药品集中采购并没有从根本上减轻看病负担。如果医疗服务价格调整无法到位、医保控费能力不够、公立医院法人治理结构持续缺失，以药养医机制就无法破除。这样的话，单纯的药品集中招标采购改革，无论降价用力多猛，只是在以药养医机制下的“拆东墙补西墙”。

近年来，由于药品生产企业的维权意识崛起，与政府相关部门的冲突不断。企业因为不满招标结果和招标程序，已经多次将卫生部门和招标机构告上法庭，企业协会的集体维权行动呈现明显增多的趋势。

2015年春节前夕，湖南药品招标过程中，一些企业抱怨招标压价过程不透明，直接到政府部门上访，提出自己的诉求。

在药品集中招标采购制度实施多年以后，越来越多的人意识到，公立医院主动使用低价药，杜绝药品滥用，才是控制医药费用的关键。

2015年全国“两会”期间，医药界代表委员再一次提议政府废除药品集中采购，赋予医院完整的药品采购权，表达出对于集采制度的不满。

此次蚌埠药品集中招标采购的争议，揭示出中国药品集中招标采购制度的先天缺陷，继续通过行政手段对药品价格进行管制，注定会走入死胡同。

更需要看到，药品价格问题只是中国畸形医疗体制中的一环。单兵突进的药品价格改革越来越难以承受医改之重。只有破解系统性弊病，才能真正解决药价虚高痼疾。

本刊记者张舟逸对此文亦有贡献