文/本刊记者 曹凯 编辑／王小

医保控费越来越紧迫。基本医保建立以后，中国医疗消费空前释放，政府在医保上的财政投入水涨船高。2015年，医保财政补贴将近4300亿元，这还不算在医改和医院建设方面的投入。

国民似乎也未受益很多，个人承担的医疗费用越来越高，看病难、看病贵的社会抱怨，未见明显缓解。

全国医保费用支出连续多年超过两位数增长，部分年份竟然超过30％，这迫使北京、三明、金华等多地，开始探索新的医保支付方式。

然而，仅靠新的医保支付方式不足以抑制飞速增长的医疗费用，建立分级诊疗体系来配合控费迫在眉睫。

美中不足的总额控制

在控费压力下，医保给医院加上一个“紧箍咒”——总额控制，患者的结算模式不变，但医保给医院设定年度医保报销总额。

年终结算时，一旦医院花钱超过设定的额度，医保将会拒付超额部分，医院自己承担这部分“亏损”，医保希望借此引导医院主动控制过度医疗，节约医保基金。

戴上这顶“紧箍咒”后，部分医院常常把总额度分解到科室，科室再分解到医生和患者头上。因为额度层层分解，医生一边算账一边挑选患者，甚至不得不以各种理由婉拒部分患者入院，以维持费用平衡。

总额控制的先锋是上海。在执行了三年后，2012年，上海市民秦岭的父亲治疗癌症过程中，遭遇强制被出院、不接收入院等痛苦的就医经历，于是，他给上海市市委书记写了一封公开信,引爆了对医保总额控制的批评和反思。

当医院花完总额后，不得不婉拒住院患者，这样的情况不仅仅在上海存在。

“医保需要总额预算，这是没有问题的。不过，直接拿预算来支付，就是有问题的。”北医三院医保办主任胡牧认为，正是因为总额控制太粗糙，各家医院会对额度分配提出各种反对理由。

为了既留住患者，又控制费用不合理增长，浙江金华的医保系统引入新的方式——住院单次限额。

单次限额，根据医院历史住院均次费用，测算未来一段时期内的住院均次支付额度；而且不同医院会有不同的单次限额。“我们医院单次住院限额是7500元。”金华当地一家三级医院医生告诉《财经》记者。

7500元不够一些危急重症患者的住院费，因此，金华医保部门又和医院协商，遴选出一些费用较高的所谓“高额病种”，不受单次限额的限制。

尽管如此，还是有一些始料不及的特殊情况。一些患者虽然没有达到“高额病种”标准，费用还是超过单次限额。权宜之计是，暂时安排患者先出院，过一段时间再入院。这给患者带来诸多不便，患者不但会抱怨医院，有时甚至直接去找医保部门理论，让各方十分为难。

总额控制和单次限额的“紧箍咒”，确实能激励医院控制医生的诊疗行为，但在费用分解过程中略显粗糙，医保支付需要新的方法。

分组管理的精细追求

在总额控制下，医保支付需要用精细化的工具来测量和评估医疗服务，让医保基金分配有据可依。被寄予厚望完成这一使命的新的工具就是DRGs（Diagnosis Related Groups）。

DRGs是一种病例分组方法。它根据患者的年龄、性别、住院天数、临床诊断、病症、手术等，将患者分组；在分组的基础上，把病人的治疗和所发生的费用联系起来，同一组医保支付相对固定的费用给医院。

如果医院能够通过改进管理和诊疗流程，省下一部分费用，就归入医院的盈利。

分组，使医保费用支付更精细。因为分组之后，医保结算时就能实现“同病同酬”。如台湾地区医保把阑尾炎病例根据病情、治疗方案、并发症等分为八组，每组费用定价不同。

尽管各地结算方法有差异，不过各地在测算每个病组的费用标准时，一般都是以病组历史平均费用为基础。

北医三院、北大人民医院等北京六家大型三甲医院DRGs支付试点中，选择了108个病组。业内人士称，这样操作后，108个病组的医疗成本支出平均下降19％。

自2016年三明、金华等地将DRGs用于医保支付后，金华医保部门的资料显示，同病组10天内再住院比例从0.87％下降到0.72％，金华市第五医院从2.76％下降到0.42％，认为“分解住院现象有效降低”。

“DRGs是医保支付改革方向，”浙江东阳市人民医院一位医生告诉《财经》记者，医院希望员工早日习惯新的管理模式。不仅要求医生按照DRGs要求填写病案，而且还增加编码员等辅助人员。

金华将当地七家试点医院18个月发生的20多万份住院病例，归并成595个病组；在福建三明的DRGs分组探索中，医保部门确定609个病组。两地都相当于建立起一个适合当地的病例分组工具，在病例分组明确后，医院将住院患者归入病组。

两地的特点是，在引入DRGs支付的同时，总额预算和预付制继续保留，但总额预算在医院间的分配是以DRGs分组来测量。

DRGs分组在执行中，还是遭遇到一些特殊情况。以三明为例，精神科因为比较特殊，是按照床位日来支付。此外，三明医保部门还允许存在一些无法归入病组中的“变异”，但是要求控制变异率，“三级医院各病种的变异率不得超过20％”。

金华也提出所谓“特病单议”规则。经过医院申请和双方讨论，医保会对确实因病施治的复杂病例，按实支付超支的费用。金华对医院引入一些新技术持支持鼓励的态度，新技术的费用比较高，会通过协商机制按成本定价原则处理。

“疾病分组是一个动态的体系。我们希望通过疾病分组，对医疗机构的医疗行为，得到一个刻画比较精准的结果。DRGs分组还会周期性进行调整。”金华市区医保负责人说。

对比台湾DRGs多达1700多组，大陆试点医院分组在六七百种左右，仅此衡量，国内医院DRGs的精细化管理，还有相当长一段路要走。

除了精细分组，另有一些漏洞要补。如简单手术病组，由于技术成熟，成本明确，手术费用低，适用DRGs,但医保定额偏低，医院接太多这样的手术，利润空间有限。医保如何引导医院将其分流，有待破解。

还有，一些危急重症和大病，费用高昂，医保、医院都头疼，对这类病种，医保不报销的药品和项目多，患者自费比例很高，社会关注度高。这些病种可能还要部分保留按项目管理，医保如何管理值得关注。

金华市中心医院血液科和重症医学科恰好有不少类似重病患者，前期运行下来，医生反映部分病例费用存在超支。为此，金华医保将在近期首次启动“特病单议”。

随着试行逐步深入，中国的疾病分组和医保管理将渐进完善。

控费需多管齐下

在DRGs之下，疾病归类分组涉及医保分配的经济利益，以后势必成为医院、医生、医保博弈的新焦点。这场控费博弈注定不会平顺。

管理医保基金一如烹小鲜，合理的费用增长和医生自主性也应尊重。如果医保部门控费力量过猛，会引发医院和医生反弹，这在其他国家和地区实施过程中，已经有所暴露。

2016年，台湾医保部门打算推进DRGs第三阶段，最终实现全岛覆盖。尽管分组已经比较细致，不过逐步加码的控费，引发医生组织和医院协会的全力抵制，至今仍然停滞。因为台湾医保几乎是唯一的服务购买者，议价优势大，控费力度较大，引发行业的不安。“台湾医生将到大陆就职”，台湾医疗行业人士通过媒体渲染这一动向，向医保施压。

合作与竞争在DRGs问题上交缠，台湾的博弈还没有完。

大陆医院也可能发生类似台湾的问题。“DRGs不宜和收入直接完全挂钩。”胡牧说。

现在执行DRGs的医院，医生的收入或多或少都与其紧密相连。为了在DRGs找到缝隙，医生甚至可能“创造病例”。

比如，按DRGs考核，有手术难易度等指标，医生在病案填写时，如果把低难度诊断填成高难度诊断，就可以获得更多考核分值，或者拿到更多医保支付。因为部位接近，简单的眼科疾病可能被填成复杂的神经科疾病，这被一些业内人士称之为“高靠”。非专业人士难以发现其中的纰漏，即便是DRGs也不可能发现其中的误差。

除了个人职业操守，在欧美，行业协会监督、医院管理等更加精细，可一定程度上避免这一问题，中国缺乏这些联动机制。

可见，中国的医疗费用不合理增长，固然可通过新的支付方式纠偏，但DRGs作为一种管理工具，难以承受博弈之重。

医改需要的是系统变革。

DRGs能在欧美国家顺畅运行，依托于这些国家的医疗服务体系，这是一种金字塔结构体系：塔尖是大型医疗中心，中间是社区医院，塔基是大量私营诊所和全科医生。塔基的全科医生是整个医疗体系的“守门人”，分流患者。

英国仅用10％的医疗费用，支撑起80％以上的门急诊业务（含大量日间手术），大部分的患者都在第一时间去找全科医生看病，这样小病都止于全科诊所，节省医院的资源，抑制了医疗费用的攀升，其卫生总费用仅占GDP的8.5％。

中国医疗体系的问题恰好是头重脚轻，基层医疗机构没有承担起分诊作用，患者习惯大病小病都直接奔赴大医院。而且，基层衰弱还在持续。

2016年前11个月，中国三级医院的门急诊人次增加7.5％；而包括社区中心、乡镇卫生院、村卫生室、诊所等在内的基层医疗机构门急诊人次反而下降了0.6％。

大病小病通吃的大型公立医院，患有“大企业病”，内部管理成本高，设备的配置也是最好的，本来这些设备是为了有较高难度的病症，但患者小病也聚集在大医院，类似的行为都推高了中国的医疗费用。

因此，在引入DRGs的同时，还需要依靠分级诊疗体系建设，将大医院患者分流出来，两者结合才能一定程度上控制医疗费用增长。