意在让失能者过上品质生活的长期护理保险制度，正在南通等城市试点。摆在试点城市面前的挑战是如何实现收支平衡？谁来把控服务质量？

文/本刊记者 相惠莲编辑/朱弢

5月末的一天下午，南通市照护保险服务中心一行人来到居民李秀兰家，在卧室里，87岁的老人安静地裹在一床红色棉被中，她患有脑梗，已卧床四年。

一名工作人员麻利地嘱咐李秀兰的女儿关掉电视机、拉开老人的被子，随后打开摄像机。两名医生上前，检查老人四肢的关节和肌肉，观察她能否坐稳和行走，并询问老人在吃饭、排便时能否自理。

10分钟后，一行人离开。对照《日常生活活动能力评定量表》，李秀兰的评估结果为45分，被认定为中度失能。这意味着，她能够获得每天8元的照护补贴，并能接受定点护理机构每周一次的免费上门服务；她还有另外一个选择，入住定点的护理或养老机构，这样可得到每天10元的补贴。

卧床不起的失能人员多为老人，他们需要照料，但对此投入人力、物力往往成本高昂，医疗保险无法全部涵盖，建立长期护理保险制度因而成为多国的政策选择。

在南通之外，国内的青岛、长春等城市也积累了数年经验。

2016年3月17日，“十三五”规划明确将“探索建立长期护理保险制度，开展长期护理保险试点”。此后，15个城市被列为试点，包括上海、南通、青岛、成都、广州等，计划利用1年-2年探索以社会互助共济的方式筹集资金。

南通作为试点城市之一，2016年初即建立起基本照护险制度，经过近一年的尝试，制度整体运行良好，但也存在一些隐忧。

让失能者过上品质生活

南通是一个典型的老龄化城市。1983年起就进入了老龄社会，号称“世界六大长寿之乡”之一的如皋坐落于此。老龄化严重的另一个推手是年轻人的流失，高考后的学子“一火车出去，一卡车回来”。过去独生子女政策也在这里得以严格实施，南通如东是当年的全国计划生育“红旗县”。

如今，全市60岁以上的人口占比达到28.2％，半数以上为“空巢老人”。市区内70岁以上的老年人中，近九成患有慢性病。

随着失能人员的增加，南通逐渐将部分护理项目纳入医保报销范畴，不少高龄老人通过长期住院来减轻家庭护理压力，医保基金难承重负。

2013年起，南通探索在失能人员护理上建立起一项相对独立的社保制度，并于2016年1月起正式实施。

这一名为“基本照护保险”的新险种以提供日常照护服务为主，并不聚焦于医疗照护，有别于青岛与长春等地的医疗护理保险。

“长期失能人员的医疗费用比较低，更主要是生活照料。中度失能人员有延缓和康复可能，重度失能人员难以逆转，我们为其提供临终关怀。”南通市医保中心照护科一名人士介绍，被纳入试点的其他几个城市也多以生活照料为重点，如成都、上饶等。

作为新增的险种，自然涉及到钱从何来的问题。

南通的照护险覆盖了市区内参加医保的所有职工和居民。初期的筹资标准为每人每年100元，个人需支付30元，医保统筹基金划拨30元，剩余的40元由财政补贴。

未成年人、在校生、低保家庭等群体则可享受财政全额补助。

照护险的保障对象按照《日常生活活动能力评定量表》（Barthel指数评定量表）确定，即低于50分、经过不少于六个月治疗的重度和部分中度失能人员。拥有失能人员的家庭若想获得照护险待遇，须提出申请，并接受第三方机构的上门评估。通过评估的人员将被公示七天，两年后还需接受复评。

李秀兰被评估为中度失能，对她每周一次的上门照护内容包括卫生清洁、饮食照料、排泄照料等，政府为此设计了两个套餐供选择，各打包近十个服务项目。每为一个失能人员服务，提供服务的定点机构每月可从照护险基金获得500元。

重度失能人员则能获得更多帮助：每天的补助标准为15元，同样能享受上门照护服务。若入住定点医疗机构或养老机构，每天的补助分别为50元和40元。这些费用都由照护险基金和机构定额结算，在支付上不对失能人员挑选怎样的机构做过多引导。

虽然照护险被纳入社保范畴，但具体经办则被委托于第三方，实施市场化运作和服务外包。

四家保险公司中标后共同组建了南通市照护保险服务中心，承担受理评定申请、组织上门鉴定、照护补助发放、上门稽核等职责。

南通市医疗保险基金管理中心主任孙华参与了照护险的设计，在他看来，失能是许多人生活的最后一个关口，建立照护险可使失能人员凭退休工资、政府补贴、保险待遇，过上相对有品质的生活。

南通市常青乐龄护理院院长徐玲算了一笔账：居住在护理院内的一些失能人员原需支付每月3300元-3500元的生活费，包括床位、伙食和生活照料等，在获得照护险后，失能人员能获得每月1500元的补贴，生活负担下降。此外，失能人员还会产生一些医疗费用，其中的自付部分加上减免后的生活费基本为2500元左右，南通市民平均的养老金待遇为2000多元，这样算下来，能够保持失能人员的基本生活。

徐玲介绍，她所在的护理院收住了260名老人，其中170余人满足领取照护险待遇的条件。

越来越昂贵的护理

当前国内各地实施的长期照护保险多为政府强制征收。作为传统“五险”之外的“第六险”，能否维持基金的可持续性备受关注。

出于谨慎考虑，南通的照护险以低水平起步。

2016年，长期照护险的参保人数为111万人，基金收入1.11亿元，其中5200万元为财政投入，总共支出约1000万元，不足收入的10％。

从数据上看，照护险基金首年的压力并不算大，但是2016年的待遇发放仅面向重度失能人员。

2017年起，中度失能人员开始被涵盖，同时，待遇发放标准也有所提高，重度失能人员在定点医疗机构原本可享受每天36元的补助，后提高至每天50元。预计2017年照护险的总支出会达到3000万-4000万元。

“全面铺开很容易失控。”孙华说，照护险作为一个现收现付、以收定支的险种，今后的收入规模会相对稳定，但支出存在上行惯性，因而需要谨慎施策。

对地方政府而言，测算基金支出规模的最大难题来自于国家没有统一的失能人员标准，因而无法掌握确切的失能人员数据。

前述照护科人士透露，南通最初设计照护险时借鉴了一家保险公司在江苏另一城市测算的数据，即失能人员占总人口的5‰左右，因而曾拟定每人每年200元的筹资标准，但后期测算发现，失能比例可能没有那么高。

按照由Barthel指数制定的《日常生活活动能力评定量表》，部分同样需要日常照护服务的人群可能暂时未被纳入制度体系中。Barthel指数是美国康复医疗机构使用的一种评定方法，制定于1965年，在上世纪80年代后期被引入中国使用。

一名经办机构的管理人员说，现在的评定量表只有10个评分项，但老年人出现异常情况比较多样，如视力丧失和老年痴呆，没有自理能力，且能存活很长时间。按照目前的评定标准，这些人群都未被纳入。

南通当前的照护险覆盖了崇川区、港闸区、市经济技术开发区，所辖县级市尚未实施，尽管这些地方拥有南通的更多人口。

孙华介绍，南通计划在市级发展2年-3年后再考虑向县级市推广。许多县基本没有护理院，缺乏提供上门照护服务的载体，农民对社会化养老并不了解，几乎没有照护的概念。

对于县级市希望能参与并获得照护险待遇的人员，政府将引导这部分人群来市区养老，对其诉求做出测算，并要求护理机构在护理费用上适当地给予优惠。

尽管政府一定程度上能控制照护险基金的支出速度，但从国际经验看，仍有多个因素会为基金可持续带来风险。

失能人数的急剧增加是一个重要因素。全国老龄办在2016年底公布的数据显示，国内18.3％的老年人处于失能、半失能状态，达4063万人。根据测算，该数字将继续扩大到2020年的4200万人，以及2030年的6168万人。

中国社科院公共政策研究中心副主任王震指出，虽然医疗条件不断改善，但引致失能的疾病难以被治愈，只能控制，如高血压等。原来急性、感染性的疾病发病率降低，但患慢性病的人数提升，人们带病生存的时间延长。

再有就是护理服务的成本可能持续增加，以照护险成熟的日本为例，仅2003年至2007年期间，其长期照护支出增长了26.4％，主要来自于人力成本的增加。

王震称，若不提升工资，从业者会选择离开这个行业，但另一方面，照护服务需求方的支付能力很难跟上行业的工资水平增长。

南通市安体护理院为照护险的定点机构，院长蔡明华为保证服务质量，给护工开出了近4000元的基本工资和几百元的绩效工资，才使服务队伍稳定下来。在她的观察中，南通一般护工的工资只有3000多元，人员流动率很高。

蔡明华从一家三甲医院退休，并没有太多运营护理院的经验。安体护理院最初开办时，几名护工就曾罢工要求涨工资，一度令她十分苦恼 。

上门服务为何叫好不叫座？

上门服务是南通推行照护险的重点，于2016年10月启动，但使用情况尚未达到理想水平。

尽管上门服务的满意度颇高，但截至2017年4月底，实际提出申请的仅有361人，占领取待遇人群的11.7％。

南通市照护服务中心在2016年10月至2017年4月进行的一次电话调研印证了这一事实：愿意接受上门照护服务的家庭仅为39.6％。

近八成不愿意接受服务的家庭认为，“现有的服务项目简单，家属完全可以自己服侍照顾失能者”，少部分称家中已雇佣保姆或护工。

该中心的一份调研则显示，一些参保家庭希望在上门照护套餐中增加康复功能锻炼、测量血糖、口腔护理等项目，同时调整服务时间，“上午洗澡泡脚不舒服”，另外还有人不满意护理机构更换护理人员。

孙华称，当前的对策是提高补助力度，新增四个套餐，各包含十多个服务项目，定价为每月300元-600元，由个人支付10％的费用，剩余部分由基金支付。同时，提供若干个含少量相对特殊项目的套餐，满足失能人员的个性化需求，中心预期在今年底将上门服务的使用率提高到70％。

一方面是家庭不愿用，另一方面则是服务的提供者存在顾虑。从护理院的角度看，提供上门服务利润微薄，他们普遍担心，服务环境换到家庭中后，万一发生纠纷，事实难以认定。

常青乐龄护理院每周接受90多个上门服务订单，每天需派三组人员同时外出，每组至少配备两名护理人员。为规避纠纷，被派出的常常是护理技术和经验比较丰富的护工组长、护理部主任。

令院长徐玲烦恼的是，个别家属会规定一个时间坚持要求护理人员上门，从而打乱护理院原本的安排。“我们有时忙不过来，但也无力招聘更多的护理人员。”对于护理院来说，如果计入车辆和司机费用，按照每名失能人员每月500元的支付标准，几无利润可言。

更多实施照护险的地方未来也可能面临南通市的境况，国内现存4000万半失能失智人员，按照4∶1的比例，应当需要1000万名照护服务人员，但现在从业者不足百万人，且以四五十岁左右、文化程度不高的人员为主。

在王震看来，如果照护保险要求必须向外部机构购买服务才可享受待遇，将显得过于昂贵且不可持续。应当考虑如何把非正规、非全职的照护服务纳入进来，如子女对老人的赡养等，以此破解成本难题。

这种做法的问题在于，存在极大的信息不对称，难以监控供方是否提供服务以及保证服务质量。

实际上，对于在定点机构的服务质量，也存在监管难点。

成都市人社局医保处的一名官员曾对《财经》记者表示，给钱很简单，如何监管照护过程、如何跟踪和评判照护质量，令社保部门最为头疼。

照护工作长期而零散，且接受照护的人员很可能存在认知障碍，无法充分地自我表达。

在南通的实践中，上门照护服务结束后，家属需现场评定满意度，经办人员后期会做电话回访和不定期的现场检查，但后者人工成本过高。

孙华透露，南通计划推出一个照护服务APP，连接服务提供机构、照护对象和照护险系统，允许人们在该平台上寻求服务，政府则可通过APP中的录音和录像功能监督服务。