文/邓勇 郑豪

自国家进行医改以来，各种政策相继出台，逐渐放宽了医药行业准入门槛，鼓励社会资本参与，允许医生多点执业，提出互联网+医疗的概念。互联网医院正是在这样的背景下应运而生，蓬勃发展，为医改开辟了一条崭新的道路。

据《2016年中国互联网医院白皮书》统计，到2016年11月，中国的各种互联网医院至少有36家。目前社会中有各式各样的互联网医疗机构，为了界定互联网医院的范围，明确研究的对象，本文将互联网医院定义为：以具有医疗机构执业许可证的线下实体医院为依托，在其实体医院注册执业的医生，主要通过线上的电子平台，以图片、文字、视频等形式，为患者用户远程提供咨询、诊断、治疗服务的医疗机构。

现在主要有两种互联网医院，一种是医院自身建立的互联网医院，相当于是母医院的线上拓展；另一种是医院、政府和互联网企业合作建立的独立互联网医院，是在其实体医院的基础上，广泛吸收全国各地的优秀医生，使医疗资源突破了地域和医院的限制。

值得注意的是，随着政策限制的逐渐放宽，医院自建的互联网医院也会走出医院，面向全国，连接各地医院、医生和患者，优化医疗资源配置，这是互联网医院壮大的必备前提。

作为一个新兴行业，虽然发展势头强劲，但仍面临许多问题，限制其发展的最主要因素就是政策法律滞后。

执业规范、个人隐私、电子处方，成三大痛点

国内目前没有任何法律对互联网医院的法律地位进行规定，所以在实践中只能参照现有相关政策法律。可是，互联网医院和传统医院以及互联网企业均有很大的不同，这导致原有的法律要么没有规范、要么适用明显不当，存在很大的滞后性，这使得互联网医院在运营过程中产生了很多法律问题。

首先，一家互联网医院的建立需要满足哪些条件，需要通过哪些审批，运行过程中要遵守什么规范；其次，医疗机构设有各个专业科室，每个科室都具有自身的独特属性，法律规定医生只能在其注册的执业范围内执业，互联网医疗与传统医疗相比，在诊疗方式、时间、设备等方面有很多差别，哪些专业科室的诊疗活动可以在互联网平台上开展，诊疗规范要做出哪些改变。

上述一系列的执业问题，相关政策规范都尚不清晰，目前从业者只能申请试点，摸着石头过河，在一片混沌中摸索前进。

这其间又夹杂着患者隐私，使问题更加敏感。患者在医院就医过程中会涉及大量个人隐私，由于互联网医院的特殊属性，患者信息都被电子化，在便于存储、流通的同时，也加大了患者隐私泄露的可能性。

互联网医院的患者信息不是处于一个绝对安全的境遇下，任何防护系统都有漏洞，只要有漏洞就存在被他人利用的可能。每年各种软件用户个人信息被盗的消息屡见不鲜。当第三方通过技术手段破解互联网医院的防护措施，窃取了患者信息导致患者隐私泄露，医院是否应当承担责任，承担何种责任？现有的法律中并没有相关规定。

再有，电子处方也有风险。虽有《电子病历基本规范（试行）》，但是电子处方仍然是一个新鲜事物，在法律法规中找不到任何规范。

《处方管理办法》中规定，处方是指由注册的执业医生和执业助理医生在诊疗活动中为患者开具的，由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员审核、调配、核对，并作为患者用药凭证的医疗文书。在互联网医院中，电子处方由医院具有处方权的医生为患者开具，并由医生的数字证书为处方进行电子签名，保证了处方的真实性和不可复制性。

然而，处方还需要药师进行调配审核，互联网医院则省略了这个环节，交由电子药商进行，且患者购买的药品不来自于医院，而来自于其他和医院合作的医药电子商务企业。若是临床中由于电子药商的因素导致患者的权益受损，医院仍可能成为赔偿责任的承担主体。

医生管理、保险制度，有待完善

医疗责任难认定、医生管理和保险，是实体医院在运营中的痛点，而互联网医院也没能从中解脱。

互联网医院的一个完整诊疗过程，涉及患者、医生、医院、电子药商等多个主体，法律关系混乱，发生医疗纠纷时，责任认定更加复杂。

互联网医院的本质是医疗机构，一般应作为医疗责任的承担主体，然而有的互联网医院做免责条款，如乌镇互联网在其免责条款中规定：“医生用户的言论、诊疗建议及方案仅代表其个人观点，不代表本站同意其说法，请谨慎参阅，微医不承担由此引起的法律责任。”医院应当对医生在其平台上发表的文章言论等尽到合理审查义务，所展示的信息默认已经过医院的审查，若有第三方因这些信息遭受损失，院方应该承担相应的责任，此免责条款不妥当。

不过，由于互联网医院中医生多数为多点执业，利用空闲时间兼职，自由度大，受医院管理和限制较少，相应地就要承担更多的个人义务，那么在哪些情形下医院要承担责任？在哪些情形下医生又要承担个人责任？因药物导致患者损害引发纠纷时，医院和电子药商之间的责任该如何分配？

这涉及到医生管理，这一问题很复杂，却也很重要。还是以乌镇互联网医院为例，其医生在客户端注册账号后，要输入身份证号，再上传医生执业证、执业医生资格证或者医生本人手持工牌照片，通过人工审查认证才可以进行诊疗等活动。医生若要开具处方，还要提交身份证、执业医生资格证、执业医生注册证、专业技术资格证等资料进行审核以获得处方权。

此外，医院在问诊服务协议中还规定了许多医生应当履行的义务。然而，这看似完备的规定仍存在风险，如果医生认证账号后将账号转借或者兜售给他人，或者他人利用医生的相关资料冒名注册；如果医生为了提升业绩，恶意刷接诊单数目，刷好评。如何对这些事项进行监管，该由医院还是其他政府部门来监管？

对患者而言，除了顾虑监管缺失，还要考虑经济因素。在互联网医院就诊费用是否该有基本医疗保险结算，还没有明确规定。即使可使用基本医疗保险，互联网医院的就诊大部分是异地就医，中国医疗保险实行县级或市级统筹的制度，保险政策在各地不尽相同，报销比例和诊疗范围有一定区别，即表现在哪些治疗项目、哪些药品可以报销，保险的起付线、封顶线、自负比例等方面。

如果患者在互联网医院就医后，发生的医疗费用在患者所在地进行报销，意味着患有同一种疾病，享受相同的医疗资源与水平，不同地区的患者保险结算标准却存在很大差别，这对患者来说是一种极大的不公平。

商业医疗保险可以解决上述难题，但是目前商业医疗保险规模有限，且群众缺乏购买商业医疗保险的意识，保险制度急需进一步完善。

职能部门的对策

医疗关乎国计民生，互联网医院作为一个新生事物，在给予其自由发展空间的同时，也应该注重监管，保护患者和运营者的合法权益，才能使互联网医院健康发展。

首先，有赖于相关部门及时出台相应政策法规，并建立统一互联网医院的相关标准。通过法律对互联网医院的范围进行界定，解决社会上互联网医疗相关机构鱼龙混杂的现象，同时明确互联网医院的建立应该具有哪些资质，有利于互联网医院的健康有序发展。

其次，建立适合互联网医院的标准。这既涉及到医院，也涉及到网络技术，因此，尽可能细化到包括哪些诊疗科目可以通过互联网开展、在线诊断流程、收费定价、医生执业资质和范围认定、统一的疾病诊断编码、药品编码、信息数据储存与传输等标准。

互联网医院和传统医院有诸多特殊之处，当法律、规范明显不适用的时候，应当合理的调整补充或者另行规定，保障互联网医院的合法性和正常运营。

第三，政府相关部门应密切关注互联网医疗行业，对于资质不符、存在严重安全隐患的互联网医院应当撤销，对于互联网医院违反医事行政法律规范的行为仍应进行行政处罚，强化医疗数字身份管理，推进建设统一的医疗卫生人员数字身份标识，对执业医生、药师也要注重监管。

最后，在当前政策不明朗，没有明确规定基本医疗是否能适用互联网医院、异地结算制度不完善的情况下，除了加速完善基本医疗保险的异地结算制度，也有必要推进商业医疗保险，让其成为医疗保险制度的一个真正重要补充。

明确各方权利义务

要解决互联网医院的法律纠纷，首先要明确各方的权利义务。互联网医院主要提供三种服务：预约挂号、在线问诊、远程会诊，在不同的服务中涉及主体和各方的权利义务不尽相同。

在预约挂号服务中，涉及主体有患者、互联网医院和就诊医院三者，患者预约了就诊医院公开的号源，即和医院达成了预约合同，到医院支付挂号费取号后成立正式医疗合同。预约合同对患者和医院均具有约束力，医院要保障患者能够正常取号就医，患者也要遵守约定，按时赴医院取号。

互联网医院接受医院的委托，在其平台上开展医院预约挂号服务，互联网医院和就诊医院之间形成委托法律关系，在此服务中属于被委托人，互联网医院和患者之间不存在法律关系。若因预约挂号引发了纠纷，互联网医院无须对患者承担责任，但有可能会对医院承担违约责任。

在线问诊服务中，涉及的主体是患者、医生、互联网医院和电子药商。医生在互联网医院注册执业，两者的关系和传统医院一样都是聘任关系，医生在平台上的诊疗行为不是个人行为，而是代表医院。简单来说，在线问诊和传统诊疗的法律关系仍是一样的，患者和医院之间签订医疗服务合同，发生医疗纠纷时，医院应当对患者承担赔偿责任。但医生为了提高自身知名度，在平台发布医学知识、保健方法等文章，在医院已经尽到合理审查义务的情形下，应由医生对此引发的纠纷承担个人责任。

根据《侵权责任法》的规定，由于药品缺陷造成损害，患者可以向药品生产者，也可以向医疗机构要求赔偿，这是基于医疗机构是药品的售卖者，对药品的质量有监控审查的义务而作出的规定，但在互联网医院中，药品均由电子药商出售配送，医院只是开具处方，提供居间服务，不应该再承担此项侵权责任。

互联网医院提供的远程会诊服务主要是邀请在其医院注册执业的医生组成专家团队进行会诊，所以涉及的主体仍是患者、医生、互联网医院，而不涉及会诊医生原在医疗机构，相关法律关系和在线问诊服务中相同，互联网医院和患者作为医疗服务合同的主体，医院对患者的损害承担赔偿责任。

整体而言，互联网医院的发展为患者和医疗工作人员皆带来便利，使优质医疗资源得以流通，提高了医生的工作效率，减轻了患者的经济负担，使医疗服务体系更加公平合理，是医疗行业改革的方向。政府应通过研究现有互联网医院运营中暴露出的问题逐渐完善立法，规范和引导互联网医疗行业，推动互联网医院进一步发展。

（邓勇为北京中医药大学人文学院法学副教授；郑豪为北京中医药大学人文学院2014级医药卫生法学生，编辑：王小）