文/王东进

临床上，阑尾炎手术是一种低级别手术，在基层医院就可以完成。可就是这种低级别的手术，常常会发生误诊、漏诊，甚至医疗事故。比如患者出现肚子疼的症状，可能是阑尾炎，也可能是阑尾脓肿、阑尾穿孔造成腹膜炎，或者是结肠出现问题。如果是后几种情况，按照阑尾炎来手术、开腹，便是误判；可即便知道是误判，基层医院的医生往往实施不了更为复杂的手术，无奈之下，不得不转诊到更高级别的医院。

我所在的南京鼓楼医院心胸外科，经常会接到附近地区医院的求助电话，有的是在手术中碰到棘手问题紧急求助。由于距离太远或事出突然，很多手术中的突发情况与难题，也只能任由主刀医师自行解决，鞭长莫及。

这两种情况中，如果有快速转诊制度，会避免很多不幸的发生：将已经开胸或开腹的病人，短时间内转到有条件的医院，或许能挽回部分损失。但误判与损失的根源是医生的医术——诊断与手术的能力。

医生的医术，是先期的培训和后期的训练共同造就的。中国培养出来的执业医师，上岗后甚至20年内，也无法完全胜任专业内重大手术；大部分医生在职业生涯中，难以得到足够的训练，导致国内医生医术参差不齐、整体水平堪忧。

新医改以来，国家将改革的重头倾注于基层，重点解决老百姓看病难、看病贵的问题，其实，医师的培训与使用问题，也是医改方向的重中之重。

执业医师须拥有学科内全部执业能力

每个行业，对其从业者都有一定的能力要求，尤其是关乎社会整体、全体民众的行业。

一位医师，必须能胜任岗位，经他们手的不是一份份卷宗与研报，而是一个个鲜活的生命。因而，严格的专业教育、职业培训，一定时间的实习提升能力，再通过严格的职业资格考试，层层筛选，让“出炉”的医师可独立做出诊断、解除病人的病痛。

发达国家的医师培训制度大抵遵循上述流程。在美国，只有学习成绩特别优秀的大学毕业生，才有资格读医学院；在接受医学院教育前，医学生在本科阶段接受人文、基础科学的教育，如流体力学、材料学、生物学等，这些课程对他们从业后的创新性至关重要；在医学院就读期间，学生一般要参加全美医学执照第一阶段（基础知识）和第二阶段（临床知识）考试；毕业后，获得学位的毕业生，还不能成为医师，必须向医院申请、获得住院医师的机会；住院医师通过全美医学执照第三阶段考试后，一部分医学生前往社区诊所，但仅治疗一小部分基础疾病（相当于国内的社区医院医生），大部分医学生继续三到八年不等的住院医师规范化培训后，再通过考试，才能成为一名合格的职业医师。

从医学院的专业教育，到住院医师的培训，再加上执照考试，保证了所有拿到执照的医师，能独立行医、承担医学责任，主刀重大的外科手术。他们或到医院就职、或开设独立诊所，拥有同样的资质，区别只是经验的多寡。

如果是外科医生，需能做自己专业的大部分手术，包括一些重大手术，而不仅只会简单的手术。此外，在美国医院谋求一职位，需要通过专科考试，外科医生参加专科考试的要求之一，便是在住院医生培训期间，对于不同复杂程度的手术，达到规定的主刀数量。

在这一点上，中国培养的医师与美国的医师有很大的能力差距。

在美国，拿到执照就说明这是一名合格的医师；可在中国，医学院毕业生在医院实习期满后，通过全国执业医师资格考试，便可成为执业医师，可他们仍无法胜任所学学科内的手术，只能从事辅助工作。

中国的医学毕业生，一般做5年住院医师后，便成为主治医师，还是没资格做高水平的手术。一般毕业15到20年，才可以胜任大部分主刀工作，在这之前都是在上级医生的指导下做相当于美国住院医生做的基础工作。

试想一下，一个医师只会做学科领域内部分手术，会有哪些后果：由于缺乏训练与经验，手术中并发症事故频发；术前诊断都是误诊，术中发现自己处理不了，或不知如何处理，或硬着头皮进行手术。

这样匆忙“上任”的培训制度，源自前苏联计划经济体系，当时国内医师资源紧张，不得已而为之。然而，中国开展临床医师规范化培训已有20多年，仍延续计划经济体制下一些做法，始终未能建立完善的专科医师培训管理制度，即使在大型综合医院，经过培训的医生也缺乏行业权威性的资质认定。

美国的做法值得借鉴。在住院医生培训基地医院和申请者双方选择之后，医学院毕业生在培训基地医院做住院医生，接受职业培训。这一阶段中，各个机构各司其职：医院提供实习与培训机会，并得到相对质优价廉的生产力；毕业生获得丰富的临床实践机会，提升专业技能；培训机构定期考核严格监管，保证培训计划顺利完成。

此外，住院医生培训机构拨付医院相应经费，支持住院医生的培训花费及工资。专业行业协会是第三方，负责培训标准的建立和对培训基地的考核，不合格者会被取消培养医生的资质。

中国的规范化培训缺乏明确的目标，即将医学毕业生培养为具有独立执业能力的合格临床医生。现在亟须一个专业的行业协会，建立行业标准，并从专业的角度进行监督与规范。此外，还需改进医学院教育、执业考试等全流程。

最重要的是，我们要坚定一个信念：把医学毕业生在规定的时间内培养成一个合格的执业者，使其能独立完成专业领域内的大部分主要工作（甚至包括一些较复杂的外科手术操作），然后再进入不同的医院从事临床工作。

医师的使用制度有失公平

医师整体水平不高，除了执业前培训的专业化不够外，医师的使用制度也是“罪魁”之一。

中国虽有200多万职业医师，但整体的素质不高，由于历史原因，只有三分之一的医师是本科学历。进入门槛低，但每个升级、进阶的门槛却过高。

一名医师的从业生涯是：从住院医师到主治医师，至少需要5年；升副主任医师，最快也是5年；到主任医师，最快也是5年。15年升级到主任医师，已是火箭速度，基本上行医20年之后才到达主任医师。

这一四级分级，难以对医生群体形成激励机制。医生职业成长缓慢，医生整体没有形成较大收入差，住院医师没有成长的动力与愿望——再努力也只能成为主治医师，有些医生20年都拿不到主任医师，一辈子是副主任医师。医生的积极性发挥不出来，就普遍存在“无所谓”的态度，向上发展的力量不强。

不仅如此，医生的等级制度与使用制度，给医生群体带来极大的不公平。在中国，医生毕业后除一小部分进入三级医院外，大部分都进入了一级、二级医院。按照手术分级管理制度，一级医院只能从事一级手术与部分二级手术，二级医院对应二级手术与部分三级手术，三级医院能从事三级手术与四级手术。

这意味着，进入一、二级医院的医生，仅靠自己的努力，几乎没有机会到三级医院工作，整个职业生涯只能做一些粗浅的手术，碰到大问题就无法解决。只有在三级以上的医院、大医院才能有更多手术机会、学习机会，成为合格医师的机会。能够胜任复杂手术的医生，多半集中在三级以上的医院，二级以下的医院只具有普通手术的能力。

医院的差异导致医生水平的差异。医师分级制度，加上手术分级管理制度，使得优质的医疗资源集中在三级医院，基层医院不可能拥有优质资源、更难以培养出优秀的医生。

不仅如此，现行的制度也阻断了医生向下分流的道路。比如，按照手术分级管理制度，一、二级医院没有做心脏手术的资质，不具备手术设备、器材、耗材等硬件设施，以及技艺熟练的麻醉师、体外循环灌注师、监护室的护士、医生的配套人力资源。当一名三级医院的心脏外科医生，想去基层医院做心脏手术时，根本无法落地，优质医疗资源无法下沉到基层。

医院可以按规模、配备的硬件与软件资源等进行分级，但医生不能如此分级，这会阻碍整个医学的发展。

美国医院的临床医生只有两个级别：住院医师和主治医师。前者正在接受培训，没有资格独立行医，后者完成培训，可以独立行医，有极高的社会地位和收入，薪酬约为全社会平均薪酬的五倍。拿到医师执照的医生，按照市场选择就业：如大医院有空余岗位，在双向选择后便可以到大医院工作；也可选择中小城市，或自己开诊所。在其他西方国家，情况大抵如此。

因此，中国应该改革医生的使用制度，取消或者改进对医师的分级，只需将医师分为合格的医师与助理医师。

通过医改，增强医师发展的积极性、排除医师向上发展的障碍，并改进医师的培训与使用制度，或许能为解决看病难、医患关系紧张等问题寻到一剂良方，为分级诊疗、医生自由执业提供便利，并进一步推动医改进程。

（作者为南京大学医学院教授、南京鼓楼医院心胸外科主任，编辑：王小）