文/本刊记者 张利 辛颖 编辑/王小

又一省加入耗材降价行动！

12月4日起，山东省立医院所有在用耗材（试剂）在现供应价格基础上全面降价15％。山东齐鲁医院也出台方案，高值耗材降价30％，低值耗材降价15％。

在“总额预付”的医保支付方式下，每到年末，控费不力的各家医院不得不“临时抱佛脚”。而2017年末，形势比以往更加紧张。

11月10日，四川省卫生计生委印发《关于强化问责严格控制医疗费用不合理增长的紧急通知》（下称《通知》）明确，目前四川公立医院总医疗费用平均增长幅度为13.15％，与国家10％要求目标差距较大。自此贵重、自费药械的采购比例，三级医院必须小于3％，二级医院小于2％，并严格控制进口高值医用耗材的采购使用。

与以往不同的是，《通知》直接指出，控费未达标，医院降级，院长撤职，医务人员扣工资。

“卫生计生委对各省都是这样要求的。”清华大学公共管理学院教授杨燕绥告诉《财经》记者，“医疗控费是老话题，但今年卫生计生委首次通过行政文件将控费与院长责任、医院考评挂钩，问责力度前所未有。”

这一压力，源于2016年国家卫生计生委首次明确，将按照自上而下、层层分解的原则，将控费目标逐级分解到各地市（县市）和公立医院；力争到2017年底，全国医疗费用增长幅度降到10％以下。

而实现这个指标的主要手段就是现行的医保支付方式，即总额预付：每年年初，医保给医院设定年度医保报销总额，年终结算时，一旦医院花钱超过设定的额度,超支部分按照事先约定比例由医保和医疗机构分担。

自2009年上海率先试点开展医保支付的总额预付制起，中国医疗费用的增长得到明显的控制。但其产生的新问题是，医院在年底应急控费现象出现，包括紧急控制辅助用药、医疗耗材等，更有甚者出现了个别医院拒收病人的极端案例。

随着按病种付费、按人头付费、按床位付费等新一轮医保支付方式的探索渐进，最终改革能否拯救处在医院收入与医保支付博弈夹缝中的患者？

指标压力下的失衡

“预估需要耗材超过3万元的手术，必须经过院长签字批准”。长三角地区某三甲医院一位心胸外科副主任告诉《财经》记者，虽然院长不会在签字时有所为难，医生却不想总为这种事麻烦院长，就会考虑要不要接收这样的病人。

自2015年11月，国家卫生计生委、发改委等五部委联合发文，控制公立医院医疗费用不合理增长，把控费情况与医院等级评审准入、院长年度绩效考核等挂钩，同时，指明了卫生材料收入、药占比等21项主要监测指标。

医疗机构采取的普遍做法是限制排名靠前药品、限制住院天数、耗材限制使用等。

心胸外科医生对于耗材的管控很敏感，一家医院所用的耗材有上万种，控制具体品种难度较大。“自2016年初，赶上我们这里新农合与城镇居民医保合并，医院就开始了全面控费。”上述心胸外科副主任称，其所在医院采取的方法就是总量控制，“主要控制指标是参加居民医保患者手术耗材花费总价格”。

具体分为三类：耗材总价格2000元以下的手术不控制；总价格在2000元-1万元之间，需医务处批准，这对于临床手术没有太大的影响；总价超过1万元的，要分管副院长批准；若总价格超过3万元，则需要医院院长签字批准。

“大多数手术的使用耗材是事先计划好的，消费总价格也可以预知，如果超支，就直接拒收了，除非情况很特殊。”上述心胸外科副主任对《财经》记者坦言，对他造成最大困扰的是“非计划内”的。

“非计划内”就是医生在操刀一台手术前，不能预知需要多少耗材。

“肺癌手术中，被剪断的血管等需要用闭合器处理，80％的病人需要3个-4个闭合器，但有些病人需要7个-8个。一个闭合器约2000元，这样一台手术的耗材总额就相差近1万元。”上述心胸外科副主任说。

临近年底，有九省卫生计生委官网公布了医疗费用平均增长幅度数据。贵州、四川、广西三省增长均超过10％，尤以贵州省为甚，医疗费用平均增长幅度为18.05％，四川省次之。

一时间，贵州、山东、河南各地均曝出辅助用药停用、耗材缩减的消息。《财经》记者根据公开信息统计，目前已有15个省份出台药品耗材管控政策。

还有多少“水分”可挤

每到年底医保费用都紧张，给医生和患者造成障碍，是否10％的医疗费用增长率对医院来说太难？

“公立医院没有那么惨。”中国社会科学院经济研究所副所长朱恒鹏在接受《财经》记者采访时摆手否认，“医保支出总体是不变的，只是希望公立医院不要那么肆无忌惮花钱。”

从不合理的医疗费用中挤出水分，是医保控费的主要目标。杨燕绥也对《财经》记者说，“现在不是钱多钱少的问题，是用得是否合理的问题。”

在总额预付制推出之前，中国普遍推行的是按项目付费，即对服务项目和药物、材料等不同项目制定价格，病人就医后逐一付费。“此种医保支付方式不设上限，在医院主导的情况下容易产生诱导消费。”安徽医科大学卫生管理学院副教授赵林海指出，总额预付制主要控制这一问题。

人社部医疗保险司司长陈金甫在12月初给《财经》撰文中提到，从长期看，中国经济维持6％增长是需要努力才能实现的目标，而医保基金收入不应过高偏离GDP增长，估计医疗消费增长能控制在10％左右应是非常好的结果。不应该做而提供的医疗服务占总体比例可能在30％左右。

根据公开数据，2003年－2011年间，政府办医院业务收入年均增速在20％左右，同一时期内，GDP年均实际增长10.7％。

2015年，国务院办公厅印发《关于城市公立医院综合改革试点的指导意见》明确提出：力争到2017年试点城市公立医院药占比（不含中药饮片）总体降到30％左右；百元医疗收入（不含药品收入）中消耗的卫生材料降到20元以下。这两项指标期冀控制医院药品、耗材使用中的“水分”。

“有些控费不力的医院就出现‘按下葫芦起了瓢’，药价下调，有的耗材费用、医疗服务费用就开始上涨，在这种费用结构调控的过程中，最终是涨是跌，各医院的情况也不尽相同。”赵林海在接受《财经》记者采访时称。

同药价虚高类似，耗材市场发展初期有一些混乱的情况，几千元的耗材进入医疗机构就高达几万元。

实际上，取消医院耗材加成、耗材采购“两票制”等措施已经在部分地区开始试行，与药价下调相同的路径即将开始。

除了在价格上的可调整空间外，使用耗材的数量、种类也受到控制，不过针对这一方面也存在一定争议。

近日，贵州省卫生计生委公开介绍，贵州医科大学附属医院骨科停用了部分辅助性的可用可不用的耗材，介入、神经外科、手术室、眼科、心内科的耗材都是经审批方可使用的。

“要承认，医疗机构过度使用耗材的情况是存在的，应该使用什么级别、使用多少都需要一个科学的标准。”中国医药物资协会医疗器械分会秘书长陈红彦告诉《财经》记者。

前述心胸外科副主任虽然支持医保控费，但认为有些控费措施分散了他太多的精力。上述贵州三甲医院控费方案提出停用吻合器，在他看来就颇有争议，虽然平时尽量少用吻合器，但也有非用不可之时，如果此时没有，就增加了风险。

辅助用药的停用也存在类似的情况。“用药控制确实比以前更严格。”杨燕绥分析，以前会禁止使用用药量排名第一的药物，今年有的医疗机构扩大到第三个，甚至第十个，“这其实是非常不尊重医生。用量最大的一定是不合理的吗”？

值得注意的是，与“停用令”形成鲜明对比的是“采购热”。

“年底是完成医保控费的紧张时刻，却也是耗材销售的高峰。”一位从事血糖试纸销售工作的人员告诉《财经》记者，“到了年底，医院急于将剩余的政府拨付专项资金花出去。当然这部分集中购买的耗材并不急于在今年使用，自然就分摊一部分到下一年度的医保支付中去。”

医保支付改革孤掌难鸣

中国药科大学国际医药商学院院长邵蓉等通过对北京、南京、天津、上海、成都五地区21家医院调研后撰写报告指出，在医保费用控制下，医院倾向于收治非医保、异地医保患者，而危重疑难患者往往受到一定排斥。

既然年年控费，为何年年紧张？“挤掉水分”为何变成“挤掉患者”？

多位业内人士在接受采访时将这一症结指向总额预付制的执行细节。

与大多数采用总额预付制的国家不同，中国各地医保将预付额度细化到医院层面，部分医院常常把总额度分解到科室，科室再分解到医生和患者头上。“这导致风险池越来越小,医保的风险分散功能越来越弱,事实上等于把风险转嫁给医生承担。”朱恒鹏指出，这就偏离了总额预付制原本依照大数法则分散风险的初衷。

更加精细化管理路径的医保支付方式试点开始出现，采用DRGs打包定价方式的按病种付费便是其中之一，北京、浙江、云南等多地已经探索。

所谓DRGs收付费，是根据住院病人的临床相似性以及资源消耗相似性，即按照住院病人的疾病严重程度、治疗方法复杂程度及资源消耗程度来划分疾病组，并以疾病组为单位制定费用标准进行收付费。

在杨燕绥看来，最关键的还是要通过DRGs打包定价，用大数据分析医疗费用支出的合理性，这样既能把一些不合理的水分挤掉，也可以避免年底集中控费的情况出现。

2017年6月，国务院办公厅印发的《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》提出，“有条件的地区可积极探索将点数法与预算总额管理、按病种付费等相结合，逐步使用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制。”

浙江省金华市已试行“病组点数法”一年，即基于DRGs的规范化，医保将不同疾病组历史费用比例确定，进而换算出每个疾病组的点数，并以疾病组点数来分配区域内的医保基金。试行效果还待进一步观察。

类似按病种付费的医保支付方式能否轻松移植？

按病种付费对医院的管理水平、服务水平都有较高的要求。赵林海举例称，“如成熟的阑尾手术，在没有并发症的情况下，假定费用2500元。但是有些医院水平有限，没有办法通过合理的诊疗路径控制稳定的费用，如果其完成这一手术的成本高于其他医院需要3000元。那这样的医院对按病种付费的实施就有顾虑。”

另外，对于医保经办方制定标准时，还面临疾病分组不够精细、如何管理危急重症和大病等难题。

北京大学中国卫生经济研究中心主任刘国恩向《财经》记者介绍，除了探索针对住院病人的DRGs支付方式外，北京市也在研究针对门诊病人的按人头医保付费制度，而门诊正是北京医保费用的主要部分。考虑到门诊人员流动等复杂因素，按人头支付的标准制定需要相当庞大的数据库。

牵一发而动全身。朱恒鹏直接指出，在打包付费方式下，医院不仅是医疗服务提供主体，同时成为风险管理主体。为了控制医院面临的费用风险，医院必须重塑其业务流程，重新配置包括医生在内的各种资源，这将对现有的用人机制和收入分配机制形成挑战。

“这对缺乏市场竞争压力的公立医院的管理水平来说，冲击是巨大的，也绝不是简单的医保支付方式改革就能实现的。”朱恒鹏说。

刘国恩认为，没有一种医保支付方式能够彻底解决问题，任何一种支付方式的落地都需要一个过程，我们要做的是在医保支付、医疗机构和患者利益之间寻求平衡，而不是用“一刀切”的方案制造矛盾。