当患者罹患重大疾病，面临大额医疗支出的时候，健康险尽管可以补充基本医保未触及的部分，但额度仍有限。 图/视觉中国

担心国家基本医疗保险覆盖的疾病有限，很多人选择购买商业健康保险以图心安。

近期，各家保险公司陆续发布了2019年上半年理赔报告。从各家健康险的出险情况看，获赔群体呈现出年轻化的趋势。

如截至2019年6月底，众安保险的健康险理赔案件中，90后成出险最多群体，占比达54.57％。

总体来看，2019年上半年很多保险公司的累计赔付金额高于去年同期，且理赔的人数也比去年同期更多。

借力于数字化平台，理赔效率上升。2019年上半年，不少公司能够实现部分小额理赔案件当天或次日办结，能够快速完结的案件数量也比去年同期有所增加，最快的，甚至只需要几分钟便可赔付到账。

然而，商业健康保险依然很难解决大病负担这一棘手问题。

当患者罹患重大疾病，面临大额医疗支出的时候，健康险尽管可以补充基本医保未触及的部分，但额度仍有限，平均来看大病获赔的水平在几万元，距离几十万元的医疗费用还有不小的差距。

“这是由于中国商业保险的特点所致的，重疾险并不是报销型的，而是定额给付。”南开大学卫生经济与医疗保障研究中心主任朱铭来告诉《财经》记者，参保者发现得了癌症，保险公司会以医院的诊断证明，一次性地赔偿患者，而不是参照看病费用的多寡给予报销。

肿瘤是头号杀手，理赔趋于年轻化

从重疾险的出险来看，各家保险公司出险最多的仍是恶性肿瘤，这显示了癌症仍是大病中最常见的。如泰康人寿的统计数据显示，恶性肿瘤是重疾理赔的最主要原因，其次是心脏类疾病、脑血管疾病，这前三名的重大疾病，占比达80％－90％。

平安人寿上半年的理赔报告也是类似的统计结论，重疾风险因素中，首位的仍是恶性肿瘤，约有一半的理赔男性提起诉求是因恶性肿瘤，女性的重疾理赔中，恶性肿瘤更是占到了73.14％。

以全国恶性肿瘤的年龄段来看，中国国家癌症中心在2019年1月发布的最新数据显示，恶性肿瘤发病率随年龄增加逐渐上升，到80岁年龄组达到发病高峰，80岁以上年龄组发病率略有下降。 其中，30岁以前无论城市还是农村地区的恶性肿瘤发病率均相对较低，50岁及以上年龄组男性发病率高于女性。

而恶性肿瘤的理赔，呈现出年轻化趋势。

41岁－50岁年龄组，恶性肿瘤是泰康人寿医疗险出险频率最高的，达到11％，31岁－40岁年龄组也不乐观，恶性肿瘤排在出险频率的第二位，有7.4％。

造成这一差距的原因之一是，中国商业保险的普及较晚，购买商业健康险、重疾险的主要人群集中在30岁－50岁区间。

追溯中国商业健康保险的发展历程，其在1984年复业，十年后，随着职工医保“两江试点”的开始，商业健康保险有了初步的发展，当时多为重疾险，知道并愿意购买的人还不多。

随着1998年《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》颁布，即业内所称的“44号文”，商业健康保险伴随着职工医保的发展，迎来了增长时期。但在2008年之前，商业健康保险仍处于行业自发推动发展的阶段，整体扩容有限。

当时，民众保险意识差、控费手段有限，多数保险机构对健康保险业务持谨慎态度。在2008年后，随着新医改的启动，商保公司才开始探索大病保险、税优健康险和参与长期护理保险试点。

还有一个原因，就是重疾险对参保人的年龄限制。

朱铭来对《财经》记者分析，正如国家癌症中心的统计，恶性肿瘤发病率随年龄增加逐渐上升，比年轻人高得多，这导致各家公司提供的重疾险，几乎不接受60岁以上的投保人，而是一般限定在18岁至59岁，这是保险公司出于控制资金风险、控制费用的实际考量。

一般来说，重疾险的投保是长期的，比如从30岁起缴纳十几年的保险费用，然后保险公司可以保到75岁左右。因而超过55岁，能够参保重疾险的概率就比较低。

甲状腺癌的争议

甲状腺癌总是出现在各家保险公司的重疾理赔名单中，而且排名居高不下。

按照中国《重大疾病保险的疾病定义使用规范》对重疾险的定义，甲状腺癌属于恶性肿瘤。

众安保险上半年出险率前三的恶性肿瘤中，排名依次是肺或气管恶性肿瘤、乳腺(房)恶性肿瘤、甲状腺恶性肿瘤。

平安人寿上半年赔付的重疾险中，恶性肿瘤最多，甲状腺癌成为恶性肿瘤之首——前十大恶性肿瘤中，男性有13.6％的理赔者是因甲状腺癌，女性理赔者则有25.5％因发病甲状腺癌而提起理赔。

实际上，肺癌才是中国恶性肿瘤发病人数最多的癌种，若按死亡人数排序，肺癌同样位居中国恶性肿瘤死亡的第一位。甲状腺癌是恶性肿瘤发病人数的第七位，2015年中国有20.1万例甲状腺癌发病，肺癌显然更高，达到78.7万例。

这可能造成商保公司支付保费的资源略有错配。如泰康人寿上半年的赔付中，甲状腺癌的赔付案例占总数的比重达到19.4％，仅次于第一名乳腺癌20.1％。

商保公司经常为甲状腺癌给患者赔偿，但这一癌种的干预和诊疗，本身就是争议话题，因为甲状腺癌具有惰性生长的生物学性质，即使发生了局部淋巴结转移，复发率和死亡率都极低。

最关键的是，甲状腺癌一般治疗费用在两三万元的水平，且很多地区的基本医保可以报销一部分，患者本来自费额度就不高；与常见的肺癌、乳腺癌动辄几十万元治疗费用相比，显然后者对保险保障的需求更为迫切。

癌症的控制应该集中于早期，癌症早筛对多数癌种都是有利的，但甲状腺癌的效果不大明显。

在韩国的案例就相当失败。1999年韩国政府启动全民肿瘤筛查项目，虽然甲状腺癌不在其中，但不妨碍医院和民众自费增加筛查。随后的十年里，韩国的甲状腺癌人数快速增长，到2011年，韩国甲状腺癌的发病率已经达到1993年的15倍，一举成为全球甲状腺癌发病率最高的国家。

与此同时，自1993年以来，韩国的甲状腺癌人群病死率却没有明显变化。甲状腺癌发病率持续升高，而死亡率却保持稳定，这类特殊现象即为“过度诊断”。

韩国甲状腺癌患者激增，正是来自筛查率的提高。这一结论也被韩国政府的一项社区健康调查证实。

治疗甲状腺癌的手段之一是甲状腺切除。在美国，这一手术从1996年到2006年间上涨了60％，但切除甲状腺可能会带来并发症，主要是甲状旁腺损伤、喉返神经损伤。而且，切除甲状腺的人群，必须在余生采取甲状腺素替代甚至抑制疗法，这一治疗本身就有健康风险和额外开销。

中国的同类数据尽管不多，但现有的研究结论也与上述经验一致。一项常州市金坛区2003年－2014年甲状腺癌患者的研究显示，手术与否对患者生存质量等级几无影响，积极的手术治疗并未显著改善甲状腺癌患者的生活质量。

“死亡率变化不大，说明这个癌种很多人被检出，但是并不致命；而致命的那部分人，后期干预的效果也不是很好，没有得到很好的控制。”国家癌症中心中国医学科学院肿瘤医院癌症早诊早治办公室主任陈万青曾告诉《财经》记者。

早在2016年，国际肿瘤学知名杂志JAMA Oncology上就提到，有国际专家组发出建议，将甲状腺乳头状癌（EFVPTC）的非侵袭性包裹性滤泡变异，称为“非侵袭性滤泡性甲状腺肿瘤”，从原本的名称中删除了“癌”这个词。这是乳头状甲状腺肿瘤的一种亚型，这类病例近几十年有所增加，原本占欧洲和北美诊断的所有甲状腺癌的10％－20％。

这个名称的变更建议得到了一些学者的支持，纽约大学郎格尼医学中心的Kepal N. Patel博士在一篇社论中说，这些肿瘤的重新分类是“及时和适当的改变”。领导这项研究的Luc G. T. Morris博士认为，这会有助于减少对惰性甲状腺肿瘤的过度治疗。

大病赔付与实际开销差距仍大

从商保公司整体赔付金额来看，重疾险的赔付数量不是最多，但单笔赔付金额相对高，也是各家险企的赔付大头。

例如，平安人寿2019年上半年，重疾险赔付金额总计达到68亿元，高于医疗、身故、伤残险的赔付额；重疾险平均每件赔付7.37万元，仅次于身故险平均8.3万元的赔付水平。

2019年上半年，中德安联的重大疾病件均赔款为15.5万元，虽较去年有所提升，但依然与重大疾病治疗康复实际所需的费用之间存在较大差距。

因此，一些商保公司建议消费者，投保重疾险保额不低于50万元。

当大病患者面临大额医疗支出的时候，很多自费药或者进口药属于基本医疗保险难覆盖的部分，因此商业健康险被视为基本医疗保险的补充。虽可补充，但与大病开销水平相比，补偿金额仍不算高。

泰康人寿的数据显示，上半年恶性肿瘤的件均赔款为7.9万元，但恶性肿瘤的治疗康复费用平均需要12万－50万元。这显示出，即便是选择购买健康险，所获的赔付金额仍远未及患者的实际支出。

中国的商业健康险约占总体保险市场的12％，而美国等成熟的保险市场，占比达到40％左右。目前，商业医保是美国医疗保险市场的主导形式。

若以美国的商业保险为参考，选择主要有三种，其一，传统的按服务付费健康保险计划（FFS），这一般是最昂贵的选择，但为消费者提供了选择医疗服务机构的最大灵活性，可以自由选择医疗提供者，接受服务，支付账单和个人自付额后，余额由医保公司报销。由于其昂贵，只有很少一部分人负担得起。

后两种则最为常见，也是美国商业健康险的主流选择。一是健康维护组织（HMO），消费者可选的范畴仅限于参与该计划的医疗机构；二是优选医疗提供者组织（PPO），消费者可自由选择医生和医院，但如果选择的是医保公司签约的医疗服务提供方，他所需支付的自付医疗费用就会显著减少，这是因为医保公司已经通过合同谈判，迫使这些网络内的医疗提供者接受较低的价格。PPO的优势在于相对自由，保费一般比HMO略高。

2015年，美国平均单人年保费为6251美元，家庭保费为17545美元。中美两国的商业健康险自费部分有差异，是由于两国的医疗保障理念不同。

朱铭来告诉《财经》记者，在美国，除了政府医疗救助群体以外，劳动力人口，18岁或22岁到65岁区间的成年人，没有社会医疗保险，因此商业保险要承担一些社会保障的职能，自费额就不能太高，否则保障功能就得不到体现。

所以美国的商业医保相当于报销型的，是具有补偿性质的，覆盖大部分医疗费用。

例如，一位中年男性因为突发胸痛而去了洛杉矶一家医院的急诊室，不到24小时内，做了一些必要的检查。后来的账单显示医院划价11750.63美元，其所属医保公司支付9738美元，个人只需负担350美元。

而中国的重疾险是定额给付的，商保公司参照医院的诊断证明，一次性地赔偿患者，而不是依据其看病费用的多寡给予报销。

到2018年末，中国基本医疗保险的参保人数已经达到了134452万人，参保覆盖面稳定在95％以上。

这是中国绝大多数人都享有的医疗保障，很多疾病的治疗费用，首先由基本医疗保险报销一部分，然后加上商保重疾险的补充。两国的健康保险理念由此不同。

美国投保者的困惑是，每个主要险种之下，根据具体的医疗提供者网络，个人自付额、医保给赔率都有所不同，又可以分出数十个甚至上百个亚险种。因而，即使每个保户都会收到详细的保单解释，仍经常发生保户买了医保但不清楚该如何使用的情况，或者医疗提供者不清楚自己到底属于哪家医保公司的网络，由此引发纠纷甚至法律诉讼的情况也不少。

另外，美国的商业健康险产品，多数是以团体参保，比如以公司为单位，几千人同时参保，这其中必定有身体好、身体差的，赔偿资金的风险可以平衡。

而中国的情况往往是个人购买商业保险参保，为了防止道德风险和逆选择，商保提供的保障难以特别全面，以降低带病参保的可能性，减少商保公司为每个参保者都支付高额赔偿以致资金穿底的潜在风险。

总之，越来越多的人开始关注商业健康保险，保险公司的理赔生意经，还需针对中国人群深入摸索。