全国新冠肺炎疫情防控阻击战，取得重大战略成果，基层医疗卫生机构发挥了重要作用，尤其是，近年来建立起来的县域紧密型医疗卫生共同体，优势突出。

县域医共体的建立初衷，是通过整合资源、分级诊疗，解决当前医疗资源配置不均、群众看病难看病贵的问题。这是一个以县级公立医院为载体，紧密结合县乡村医疗卫生服务体系，提升乡镇卫生院医疗卫生服务能力，提高医疗卫生服务体系的整体效率，形成“基层首诊，分级诊疗，双向转诊”的就医格局。

这次抗疫实战，进一步明确了医共体建设的重要意义，证明了医共体在疫情防控中的价值，也为下一步完善和推进改革指明了方向，值得分析和总结。

在每个县，打造一个医共体

县域医共体算是一个新事物。作为实现分级诊疗的重要手段，三年前，被正式推出。

2017年，国务院颁布《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》，提出要在城市组建医疗集团，在县域组建医疗共同体，跨区域组建专科联盟，在边远贫困地区发展远程医疗协作网，并要求所有二级公立医院，以及政府办基层医疗卫生机构全部参与医联体。

这一举措，旨在不同级别、不同类别的医疗机构间，建立目标明确、权责清晰、公平有效的分工协作机制，建立责权一致的引导机制，使医联体成为服务、责任、利益、管理共同体。

联结一旦做好，不仅区域内医疗资源有效共享，基层服务能力进一步提升，也能大力推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式。

对此，医疗机构迅速响应。截至2018年底，所有三级公立医院参与医联体建设，实现“全覆盖”。全国已经成立了3000余个医共体，1728家社会办医疗机构加入了医联体。

政府部门对于通过医联体推进分级诊疗有较高期望，于2019年出台《关于推进紧密型医共体建设的通知》，要求打造500个紧密型县域医疗卫生共同体，明确提出三个目标：一是，促进优质资源下沉、提升基层医疗卫生服务能力；二是，形成优质高效的整合型服务体系，实现分级诊疗；三是，从治疗向健康转变，实现医防融合，促进健康改善。

形成利益共同体的关键机制

在县域打造一个责任、管理、服务和利益共同体，这必然涉及到县域卫生的组织创新、制度创新、服务创新和治理体制创新，也必将是一项综合性改革。

首先，在责任共同体方面，要明确地方政府主导，医共体要有决策权，要针对医共体开展有效考核；其次，在管理共同体方面：强调人员统筹使用、财务统一核算、药品统一管理，打破机构管理界限；第三，在服务共同体方面，强调患者有序转诊和信息互联互通；在利益共同体方面突出医保管理改革和财政投入统一管理。

因此，医共体的政策优势就是资源整合、服务协同、管理统一，涉及县域卫生工作各方面内容。

应对新冠肺炎疫情中，医共体已经显示了系统整合、组织高效、模式创新、激励有效的优势。

大多数建立医共体的县域，在面对疫情时，能快速建立政府领导下的医共体内部紧密型管理机制，形成了部门协同、上下贯通的组织构架，实现了人、财、物的统一调配，有利于构建协同高效的疫情防控和救治的组织行动体系。

如山西万荣县、河南郸城县等，在新冠肺炎疫情流行时期，成立县委书记和县长牵头的防控领导小组，依托医共体下设医疗救治组、护理救治组、院感防控组、院前急救转运组、流行性病学调查组、药械保障组、保卫保障组等专组，发挥医共体资源整合作用。

并且，县乡村协同联动机制成效初显。疫情期间，如广东高州、浙江德清县，在紧密型医共体的体系下，县医院组织村医排查、乡镇监测预检分诊、县医院诊治转诊等分工有序，充分体现了联动机制，资源调动更为顺畅。不但利于防控措施和医疗救治的有效落实，也充实了防控力量薄弱的基层医疗卫生机构。

在疫情防控过程中，医共体体现出较好的信息整合及利用能力，尤其是对公卫服务、医疗服务与健康信息系统的有效整合很重要。在很多医共体试点县，已形成县域医疗卫生机构的互联网协作模式，发布指南、网上培训、辅助诊断、第三方检验等，完善了对重点人群的监控信息，有利于分类管理，精准防控。

如云南云县，利用信息系统实现了一个医疗与疾控联动的有效流程：县医院负责接诊病人、采集标本；疾控中心负责标本配送、结果运用；医共体在监控、识别和管理辖区各类人群，及时填报数据上都发挥了巨大作用。

除了突发公共卫生事件应对，医共体在互联网医疗时代的优势明显，可实现慢病患者居家管理服务，还逐步为老年人、慢病患者等重点人群，提供医养护一体化服务。

在广东高州县，通过“互联网医院＋村医通＋云门诊”，在疫情期间也保持正常开展诊疗活动，慢性病患者的需求也没有被耽误。

与以前相比，互联网医疗无论是在政策层面，还是群众接受层面，都得到快速推进，县域医共体试点县尤其如此。疫情后，医院对信息系统改造变得积极。打通传染病疫情上报的疾病症状从医院HIS系统中直接抓取数据，从而促进基于疾病预警的大数据中心建立和应用。

紧密型医共体发挥作用的机制，是通过县域卫生治理结构改革，明确医疗卫生机构责权利安排，激发活力提升能力，通过绩效引导实现“县强、乡活、村稳、上下联、信息通”。

而推动医共体形成利益共同体的关键机制，就是以医共体为单位的医保按人头打包支付，使得医共体可以对医保基金进行统筹分配和管理。这样有利于促进医保支付，从以疾病治疗为中心转向在一定程度上兼顾公共卫生与健康管理。

当然，医共体改革没有国际经验、没有成熟理论，且不同区域的改革基础和目标差异大，只能依靠试点总结经验，探索新路径。

笔者调研了解到，由于缺乏体制机制突破，大部分医共体没有实质上的合作，少部分有县乡医疗机构合作的试点，也仅仅限于传统意义上的“帮扶”，没有形成利益机制。

同时，新冠肺炎疫情带来的负面影响是，加大了县域医疗卫生机构的运行成本，同时大幅减少了医疗业务收入。

县域医疗卫生服务体系持续面临重大考验：疫情早期，要做好疫情防控“四早”，即落实早发现、早报告、早隔离、早治疗工作，科学、精准防控；疫情后期，要在抗击疫情的同时正常诊疗，做好慢病管理。

从长远来看，要建立“平战结合”的服务体系和工作机制，其中，公共卫生服务体系和能力水平是短板弱项，必须加强建设。为此，建议医共体改革应关注以下几个方面：

首先，要明确统筹管理的组织领导构架，确定县级疾控机构和医疗机构在公共卫生方面的职能定位与保障机制，面对重大公共卫生事件时，能做到各方责任分明，特别是上级医疗机构和疾控机构的分工协作。

其次，提升医共体公共卫生应急服务水平。对县域医共体而言，建立应对传染病和慢性病双重风险的不同服务、监测模式，建立有效的激励机制，推动公卫经费和医保基金打包支付，鼓励机构与人员开展公共卫生服务。

由县卫健局统筹安排，包括预检分诊、发热门诊等场所标准化建设，一般卫生院加强哨点诊室建设，具备鉴别分诊能力。

此次疫情后，要着力提升县医院应对突发公共卫生事件时的迅速扩容能力，对医院建筑通道、通风、病区的改造，对停车场、餐厅等场所进行改造，使其具备分类和隔离条件，以便面对重大公共卫生突发事件时，可以迅速转化应用。

再有，做实、做细家庭医生签约服务。家庭医生作为基层民众健康的守门人，应承担起对签约居民健康状况，及其健康危险因素动态掌握，在发现不明情况后要及时上报转诊等责任。这也能解决乡村医生的后顾之忧。

最后，依托区域全民健康信息平台，推进医疗卫生信息的共享。利用此次疫情后，医院新基建的契机，优先发展县域的数字化、智能化信息技术，开展远程医疗、人工智能辅助诊断、线上工作指导和培训、远程健康监测和管理咨询等服务，以县级医疗机构为纽带，向下辐射有条件的乡镇卫生院和村卫生室，向上与城市三级医院远程医疗系统对接。

每一次突发公共卫生事件，诱因不尽相同，优质高效的基层医疗服务能力，是病例诊治与疫情防控相衔接的“重要支点”，医防融合的整合型服务体系是应对健康挑战的“响应平台”。因此，有必要推动医共体成为区域健康共同体，不断健全完善县域医共体的目标内涵和政策体系，让医共体真正发展成为健康共同体，实现大卫生、大健康。

（作者为国家卫健委卫生发展研究中心研究员；编辑：王小）