当前的医疗保障体系，医保为基底，商业保险为补充。商业保险作为医疗费用支付方，正扮演着越来越重要的角色。

其中，普惠类医疗保险在2020年演变成现象级产品。蜂拥而出的，有北京京惠保、杭州市民保、深圳惠民保、长沙星惠保等，虽然名称不同，但这些保险都有一个共同的特点，即都是城市普惠型医疗保险（下称“惠民保”）。

这是一种跟医保很像的“政策性”医疗险。最早是2015年，在改革先锋深圳市推出，深圳市政府主动推动了具有普惠性质的深圳政府重疾险，保费从最初的20元，至2019年增长到30元。

惠民保目前已在北京、深圳、广州、苏州、杭州、成都等30个城市铺开。惠民保作为商业健康险，出现明显的爆发式增长优势，显示出这类新兴的健康险正快速从市场教育初期，迈进市场扩张期。

2020年各地对这一产品的探索达到一个小高潮，主要由外部政策向好、全民健康意识觉醒合力构成。

然而，对于居民而言，今年买了这款保险，明年或者几年后还能不能买到？如果续保事项不能明确，那么当年没有理赔的民众会不会觉得是白交了一份钱？有着政府相关部门背书的项目如果第二年便退市，民众会不会对相关部门失望？这是“惠民保”当下要理清和解决的首要问题。

惠民保的“低”和“高”

部分惠民保产品，是当地的政府相关部门与保险公司合作，推出的一种惠民保险。相比一般商业医疗险，特征是低购买门槛、低价格和大承保尺度。

低门槛，通常购买了当地医保，就可以购买当地的惠民保，所有人同一价位，没有年龄限制，无等待期，健康告知也很宽松。

低价格，是惠民保另一大特色，通常缴纳保费不超百元，便可获取高达百万元保障。以杭州“市民保”为例，年缴费59元，最高可获得200万元的保额。

惠民保还有保额高、免赔额高特点。通常是年报销限额在100万元，报销比例在70%以上，并且各地惠民保通常有2万元的免赔额。

以杭州“市民保”为例，在住院医疗费用方面，最高报销金额达100万元，免赔额2万元，赔付比例为75%；而针对医保目录外纯自费的20种药品和治疗手段，最高报销金额也达到100万元，免赔额是零起点，赔付比例同样为75%。被保险人通过用药合理性审核后，只需自费支付25%的药品费用，即可凭购药凭证到店自取药品或选择指定药店送药上门。

不过，整体看，在拥有社保和惠民保之后，还有一部分医疗费用无法报销。一是，在医保目录内，自付2万元以内的医疗费，因为这一额度不到惠民保报销的额度；二是，在医保目录外，医保不报销的费用，惠民保很难报销。

产品定价需要数据支撑

商业健康险自2013年至2019年间实现了近8倍的增长，在人身险保费收入中占比也从9%稳步提升至23%。2020年，突如其来的新冠肺炎疫情，进一步激发了民众对健康的关注，以及对健康保险的购买热情。

虽然惠民保是一种政策险，对保险公司而言是保本微利，但在规模、利润背后，有更为宝贵的客户信息。就好比互联网公司争夺流量一样，未来保险公司可以通过这些客户信息对客户进行二次开发，进而获得规模与利润。

尤其是在二、三、四线城市，商业保险覆盖不足，民众保险意识不强，但是低价格、高保额的字样是很强的卖点。

惠民保的低价，不是一拍脑袋定的，定价的核心来自数据。

由于每座城市医保政策不一，市民年龄结构、医疗费用不同，以及经济整体发展水平不一，使得保本微利的普惠型保险产品对精准定价的要求更高。

“一城一模式”的定制形式仍是目前普惠险的主流，只有对当地的医保数据进行细致分析，才能设计出适合当地民众的好产品。

目前，多地的惠民保在定价方面存有瑕疵，缺乏细致的医保数据支撑。

现在很多惠民保的主导方，急于将产品上线，都是直接生搬硬套其他已有的产品形态，连毛费价格都一样，既没有考虑产品是否适合当地民众，也没有考虑产品价格是否能对应当地的真实风险。

这很大一个原因是，苦于没有医保数据，致使再保险公司或保险公司在产品开发方面的作用没有发挥出来，而这是关系到一个产品风险可控、可持续经营的核心。

加之，一个地市动辄大几十万人参保，风险暴露不是小事，这让再保险公司在承保端难以报价，或者报价不能满足保险公司的要求。继而，有的保险公司抱着跑马圈地的心态，无论有没有再保险公司承接风险，有没有详实的定价依据，也要抢占滩头，进一步扩大了惠民保项目中，保险公司的风险暴露。

这些现状，都给惠民保的持续经营留下了一定的隐患。

如何吸引续保

惠民保可持续经营的一个关键指标，就是转化率，即参保人口达到当地人口的一定比例。业内来看，转化率在10%以上是一个比较好的呈现。一款“普惠”性质的保险，参保率很低就失去了普惠的意义。

深圳惠民保的参保率达到了50%以上，真正实现了普惠，这与深圳市医保局的大力支持开放个账划扣的经营策略是密不可分的。

深圳惠民保的参保途径，包括个账划扣、企业投保和个人网销三种方式，于是一经推出参保率就较高，从2015年的486万人发展到2020年的752万人，参保人数占1400万医保人数的53%。

目前，杭州、苏州、珠海的参保率也较高，虽然没有深圳的个账划扣，但是政府出面站台指导，尤其是当地医保局起到了相当大的推动作用。

如数据所示，高转化率的地区都是国内经济较为发达的地区，但其他经济欠发达地区，实则更需要普惠型医疗保险的覆盖。这些地区的消费者对商业健康险仍很陌生，甚至对商业健康险持抵触反感情绪，健康险消费还需要长期进行市场教育。

若要激活这些地区的普惠性保险，就要充分发挥政府的指导作用。就全国地区的转化率与政府的支持程度的正相关性不难看出，民众还是最相信政府。因此，这些地区的政府支持力度，对普惠型医疗保险的覆盖尤为重要。

推动高转化率，另一个重要目的是维护惠民保的可持续经营。只有人群足够大，参保人群符合或者贴近城市医保参保人口结构，男女老少一口价的“惠民保”才能使得其定价符合保险原理，做到风险分散。

个人短期医疗险，终将逐渐走向长期化。在这样的趋势下，由政府指导的非保证续保一年期产品“惠民保”，无疑开辟了一个新的短期健康险市场。但在众多保证续保的一年期产品对比下，要想让购买惠民保的消费者持续续保，就得规范市场。

首先，产品径自上线，脱离政府指导可能带来后患。很多地方的保险公司尚未取得政府指导意见，径自将“惠民保”作为一款纯商险进行运作。

比如今年7月底，福州出现了两款“惠民保”产品价格只相差1元。无独有偶，宁波也出现类似竞争情况。某“惠民保”产品尚在开放投保期内，8月9日，多家保险公司联合推出的另一款“惠民保”也上线了。

充分甚至有些纷乱的竞争，一方面印证着保险市场对“惠民保”的看好；另一方面，也召唤着政府和监管部门的更多关注。

再者，需规范销售行为。惠民保的销售方式很多是“线上+线下”，其中会不会存在误导销售难以预知。如果像多年前的银行保险一样出现众多的误解性消费，是否会给商业保险的公信力又一次致命打击？这也许是“惠民保”对保险市场的一把双刃剑。

更何况这是一款有着政府背书的商业保险，更要关注老百姓对地方主管机关的信任是否会因此项目带来负面影响。

最后，续保政策要快速确定，能否续保是老百姓非常在意的，对于地方医疗服务口碑和民众情绪稳定也会造成一定影响。

如果惠民保运行一年就销声匿迹，老百姓会不会怀疑这是打着大旗来圈钱和客户信息的。监管部门应尽快出台对“惠民保”续保条件的限定，引导或要求保险公司在产品开发设计时充分考虑“可续保”。而对于那些干一年就撤的保险公司，也可以考虑禁止其若干年内不许再参与政策险相关的业务。

做好惠民保的要点

加强医疗数据的可及性，是将惠民保做好的一个关键。目前，正在建立的医疗卫生大数据系统，实现了与社会医疗保险系统的快捷结算，但与商业健康保险尚未建立数据连接。

抛开惠民保业务本身来说，国家层面很早就强调了医疗数据对发展商业保险的重要性。2014年国务院办公厅印发《关于加快发展商业健康保险的若干意见》，支持商业健康保险信息系统与基本医疗保险信息系统、医疗机构信息系统进行必要的信息共享，全面提升商业保险信息化管理服务水平。

诚然，实现医疗系统大数据与上百家商业保险公司一一对接并不现实，但大方向上如何打通社会医疗数据系统与保险行业数据库的互通互联是具有历史意义的。

建议由银保监会，或保险业协会牵头建立商业健康保险大数据系统，与社会医保数据库完成对接；而后由国家卫生管理部门或医保部门进行医疗系统大数据的营运管理，保险监管负责行业数据库的运营管理，即医疗部门和监管部门的双向对接。

商业健康保险数据库，可根据保险公司信息需求适当收费，补充数据运营成本。

数据上的透明，可以让保险公司、再保险公司，都清楚地认识到风险在哪里，从而更好地理解如何开发适合当地民众的普惠型保险产品并压缩双方的溢价空间，在风险可控的前提下推动业务发展，做到真正的保本微利、普惠民众。

另外，地方政府部门可出场指导。普惠型保险是中国构建多层次医疗保障体系的重要尝试。监管方面应对“惠民保”三字进行规范化管理，明确标识该产品到底是否有政府主导或指导。

比如在“惠民保”后备注：普惠政策性保险，以此表明这是有政府指导的商业保险。否则产品众多大同小异，那些没有政府背书的产品一旦在理赔端出了纠纷争议，会直接影响保险行业及地方政府的声誉。

地市医保局可以考虑，就普惠型商业健康险开展交流，并组织专家，对商业保险公司就各自公司普惠型健康险产品的方案进行指导，保险经纪公司或者第三方平台的普惠型商业健康险方案的产品方案、服务等，进行盲选投票。

这样，政府部门即可“场内指导”，又避免了招标模式中政府参与过多从而使“惠民保”变成某种政府项目，可保持其市场行为。好处是既让市场发挥了主导作用又兼顾了老百姓的利益，这也是在多层次医疗保障体系里最突出体现“有中国特色”的部分。

加强监管也很有必要。当前的“惠民保”产品，大多是团单附加特约，跳过了报备环节直接变身成“惠民保”产品，但实际落地后的销售方式更明显地呈现为个单销售方式。保险公司这样操作会造成一些监管方面的漏洞。

然而，这些未被报备的产品，价格方案互相搬抄，缺少定价基础，一旦后期出现理赔纠纷或其他投诉争议问题，监管方面势必会比较被动。

建议监管方面可以考虑，为符合“惠民”要求的保险产品开辟快速的报备通道，使得广大民众能更快地享受到“惠民保”的普惠福利。同时，对违规者进行合理处罚。

跳出惠民保纵观全局，中国当前的医疗保障体系是以医保为基底层，商保为补充基本面的。惠民保的爆发势头，显示出在基本医疗保险、大病险之外，商业保险作为医疗费用支付方，正扮演着越来越重要的角色，这正是中国构建多层次医疗保障制度体系的重要实践。

（作者为助理精算师；编辑：王小）