疫情平稳数月后，三甲医院的门诊还没有回到疫情前的状态。

“疫情前，门诊复诊纯开药的基本占一半。现在只占10%左右了。”至8月底，科室每天的门诊量恢复到4000左右，复旦大学附属华山医院（下称“华山医院”）主治医师朱沁媛还是明显感觉到不同。

原本稳定的诊疗秩序被打破了，2019年末刚刚“理论上”解禁的网售处方药，因为新冠肺炎疫情，成了政府和医患共同的需求，公立医院掀起了一波互联网医院建设潮。

2020年6月24日，上海市卫生健康委员会主任邬惊雷提到，当地已有 26 家互联网医院开展互联网诊疗服务。四个月前，首批获批牌照的公立医院的互联网医院才刚刚亮相。

在北京、上海，扎堆上马的互联网医院，多来自当地顶级三甲医院。在广州，4月首批上线服务的22家互联网医院中，有19家是三甲医院。

至10月28日，中国已有互联网医院900家，远程医疗协作网覆盖所有的地级市2.4万余家医疗机构，5500多家二级以上医院可以提供线上服务。

“顶级（医疗）机构做的大的互联网医院，它受欢迎的程度肯定远远超过商业机构。”华山医院院长毛颖说。

“埋伏”院外机构

“上海五官科医院加上市一院，眼科每年100多万门诊量，但爱尔号称2019年要完成3000万门诊量。如果不做准备，不到五年，可能就会受到影响。”上海交通大学附属第一人民医院（下称“上海市一院”）副院长孙晓东居安思危，这种心态是促使该院迅速推动互联网医疗服务的原因之一。

上海市一院是当地门诊量最高的医院之一，1000多个医生每年门诊量超过400万人次，尤以眼科在当地首屈一指。即便如此，在眼科赛道上，也感受到民营机构的压力。爱尔眼科（300015.SZ）自2009年登上创业板，市值最初69.29亿元，11年间增长超过36倍，到如今超2500亿元。在全国已拥有近600家连锁医院和诊室。

眼看部分民营医院蓬勃发展，虽为公立“大三甲”，财政拨款有限，眼下孙晓东不得不考虑，“如果我现在420万的门诊变100万了，那我们医生谁来养活？”

严格来说，大三甲们还暂未将这些民营机构视作有力竞争对手，管理者的思虑也是重在“防守”。这一策略也延伸至互联网医疗服务。

公立医院的确是块被觊觎的“肥肉”，至少在医生资源上，大量涌入医疗的互联网第三方平台都在磨牙。

趁着疫情需求暴增和政策鼓励，各大互联网医疗平台以“抗疫”等名义，网罗了大批公立医院医生加盟。

企业自行公布的数据显示，阿里健康平台活跃的医生超过6万名；微医、医联这样在医疗细分领域长期深耕的企业则分别有24万名和80万名医生注册，其中，医联签约医生超过5万名。

而实体医院并不希望医生入驻第三方平台执业，尤其是在公立医院加快互联网医院建设步伐后，更为明显。一位北京大三甲医院副院长证实，大型医院有自身的业务范围以及病人隐私保护需求，并不希望相关数据和资料外流。

医生的精力有限，互联网医院的开拓，会让医生越来越抢手，最好的医师资源都在公立医院，新兴的第三方平台抢得过吗？

医生参与第三方平台的经济回报十分有限。一位医生晒出的在线咨询价格显示，其每次对患者的回复，收入不超过20元，回答系统派单问题每题收入不高于2元。

知名药企正大天晴为轻症患者提供化验单解读服务，每单给医生的费用为5元。

这样的钱对医生的吸引力不高，尤其是像市一院这类公立医院。也许正如孙晓东所说，“如果医院能够解决好医生的分配问题，那患者有什么必要去找那些平台呢？”

在自建互联网医院后，华山医院给予线上门诊与线下同等绩效，收入未必低于院外，受到的认可度则更高。3月1日，华山医院上线复诊配药业务，截至7月19日，完成问诊咨询4444人次，开具处方3679张。

数据并不庞大，但医生积极性很高。

“有很多人会来问我怎么操作，包括我们的一些教授。”朱沁媛每天会利用闲暇，回复5个－6个线上咨询，而做专病管理的医生们，则会处理十几个。

线下线上需打通

朱沁媛观察到，慢病管理的医生更愿意参与互联网诊疗。

与互联网医疗平台一样，各地公立医院同样选择以慢病复诊作为首个切入口。每一位接受采访的公立医院医师都表示，对互联网慢病管理的兴趣，主要在于可以对患者展开长期稳定的随访。

“慢病管理不是重复单一的配药、复诊，动态、精准的随访是最重要的。慢病，不代表病不会变化。”毛颖对《财经》记者分析。

高血压就很典型，毛颖说，“基因型不一样，发病机制是不一样的，治疗靶点也是不一样的。包括你心跳是快的还是慢的，血管的收缩性怎么样，用的药都是不一样的。管理不是来配药，是要医生来诊断。”

毛颖的看法是，互联网慢病管理，不是简单地将复诊转移到线上，而是“线上线下交错走”。通过互联网，可以延长患者的复诊周期、提高随访效率。“你是不是要来线下看一次，还是要医生来决定。”

这种“交错”，有时性命攸关。

在皮肤科工作的朱沁媛，碰到一位红皮病型银屑病患者，因疫情他的女儿在英国回不来，他很焦虑，另外可能吃药不是太规律，“他上传了一部分照片和病历，因为我看过他，对他有一定印象，就发现他明显严重了，要了更多部位的照片，问他有没有发烧，有没有腿肿……”

这名患者果然已出现发烧和腿肿症状，这些都是非常危险的信号。红皮病型银屑病是一种比较严重的皮肤病，重症发作时会大面积脱屑，而皮肤屏障受损则可能导致大面积感染，最严重的就会进展成为败血症。

朱沁媛迅速与患者联系，并将他转至急诊接受治疗，对方也很配合，“到急诊挂了（指静脉用药治疗）两个多星期，我们把整个治疗方案都换了”。

虽然不少第三方平台留住医生的“卖点”，都是帮助医生提高效率，或是精准展开患者管理。但对公立医院的医生而言，本院这种线上与线下、复诊与急诊之间的紧密衔接，以及患者对医生的高度信任，在目前的商业性互联网诊疗平台尚难实现。

不过，在上述北京三甲医院副院长看来，现有医院的互联网医院跟线下业务的对接，“目前完全把整个流程走通的不多，这里需要大家一起来攻关”。

全流程，意味着线下能做的事，线上也能做。比如，在互联网医院，除了在线问诊，也能开具检查和化验申请单，查看自己的检查报告。前提是，线上线下的系统需要先打通，这对医院来说并不容易。

这家北京三甲医院副院长进一步提出，除了慢病管理，还要尽量扩展互联网医院上的应用，打通全生态。“在上面什么都能做。这样医院管理方便，医生喜欢应用，病人也愿意来。”

孙晓东也持类似观点，“真正的互联网医院肯定要线上和线下结合。（我们的）互联网医院真正做起来，对这些平台会有冲击的。”

大三甲的学术追求

对知名大三甲医院来说，有时更可贵的是学术价值。“每个学科都会有一个队列，通过大量随访过程中的病情变化，可以看到我们的管理是否正确。”毛颖指出。

线上的诊疗和追踪，让一些长线的研究变得相对容易。华山医院神经内科推出的帕金森病管理APP“帕为”，迄今为止已吸收120多家医院、约1.6万名患者，在这一平台接受随访。仅主任医师王坚团队管理的病人就已超过5000人。

专科医生们希望，通过更多长期稳定的随访病例发现疾病的规律，寻找更好的治疗方案。

“我们现在已经发表了一些文章，包括帕金森病发展的预测，不同的基因型用哪个药会更好，还有一些纯学术性的研究。”王坚团队中的医师唐一麟介绍，他们现在每天会花一两个小时，通过互联网对病人进行管理。

帕金森病是一种常见于60岁以上人群的疾病，主要表现为静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势步态障碍。无法根治，但可以通过药物控制和缓解症状，因此病人们终身都有调整药物的需求。

“尤其中后期，用药平衡非常重要，可能用量少一点病人就动不了了，多一点就会乱动。包括病人的病因，我们现在也没有办法完全明确回答，这就是为什么科研很重要。”唐一麟说。

王坚团队在2011年建立了自己的患者数据库，对入库患者每年开展一次随访，每人次随访需两三个小时。随着越来越多的新病人加入，通过互联网管理患者的需求变得十分迫切。

唐一麟介绍，“随访要问的问题很多，包括还要看病人运动、反应的情况，就算每天都用来随访，时间也不够。”

为了开发“帕为”，王坚团队的20多人、医院内部PET中心10多名同事、复旦大学相关科研团队，以及来自内外部IT团队已投入很多，耗资亦不菲。但这一APP目前以免费服务患者为主，并未产生经济收益。

“我们要强调的是公益性，而不是赚钱。我要解决的是病人就医难的问题。”毛颖多次对《财经》记者说。

第三方平台还有机会吗？

“来势汹汹”的公立医院，在2020年掀起一波互联网医院建设潮。一些业内人士认为，这将对新兴的互联网第三方医疗平台造成业务挤压，甚至抢掉后者的市场。

作为全国知名的大三甲医院院长，毛颖说自己并不排斥商业机构的加入，“不可能把所有人的慢病管理交给医院来做，肯定要有一个大的网络体系来管理，而且不同的病还是要有针对性地管理，并且要分级”。

身为全国知名的眼科专家，孙晓东也表示，“我自己按照国家规定一上午看25个病人，实际上经常看到40多个。其中有一半，可能就是没有必要来看的，特别是慢病，70%－80%都可以在家做咨询。”

在孙晓东看来，疫情期间纷纷上线的公立医院互联网慢病复诊，很大程度上是一种支持服务。而随着国内疫情控制越来越好，真正的互联网医疗才进入第二阶段。

“要怎么去发展，我们也多次开会，专门去咨询互联网公司。”孙晓东的个人看法是，要真正做好互联网医疗，单纯靠公立医院做不起来。

但也有人对借助外部力量有所顾虑。在公立医院的互联网医疗服务中，普遍采取的还是自建互联网医院的方式，成本颇高。

一家北京三甲医院，在建设互联网医院之初，曾有公司提出可以将医院数据放在其云平台上。“我们觉得还是有风险，得自己来做。”该院一位副院长对《财经》记者说。

加之，医生的精力、回报机制的问题，也不能让医生白天线下医院，晚上互联网医院。“根本上来说，公立医院的体制、机制、脑力，不足以支持一个真正的互联网医院。但如果互联网医院发展没有公立医院参与，可能就会出现‘莆田系’那种没有底线的现象。”孙晓东对《财经》记者分析。

在他心中，比较可行的方案是，混合所有制，互联网第三方医疗平台毕竟在这个领域这么多年，应该结合起来，“这个没有高层的支持是挺难的”。

毛颖也希望，进一步理顺公立医院与第三方医疗机构等互联网医院的关系，同时，开放公立医院互联网医院的执业范围与科目和价格的自主权，“目前公立医院在线复诊配药仅限普通门诊，专家门诊、特需门诊均未放开”。

毛颖对互联网医疗的最终期待是，向“智慧医院”发展——把简单、重复的劳动（复诊配药）分流到线上；把线上的咨询问诊吸引到线下；也把线下的有限资源保留给更需要的患者。