一项涉及3.3亿参保人的改革方案，在2020年9月6日结束征求意见。

这份国家医保局在8月26日发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（征求意见稿）》，旨在对个人账户制度进行改革。

具体内容有：取消单位缴费对个人账户的划转，强调用于政策范围内自付费用，可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险的个人缴费。

这些改革会影响个人账户的使用方式，改变个人购药行为，影响个人账户的支出结构，进而影响零售药店的销售量。

医保个账改革对药店的冲击有三方面：一是个账积累规模缩小，可自我购药的资源减少，药店销售可能会相应缩水；二是个人账户支出范围限定，尤其是一些地区要求药店医保目录内药品价格要与集采价格一致，国家扩大了对用量大药品和高价值耗材的集采，定点药店医保目录内药品的销售额会受到影响；三是自我药疗者“逆流”到门诊购药，定点药店的客源减少。

个人使用医保卡要更加谨慎

根据国家医保局《2019年医疗保障事业发展统计公报》，2019年职工医保个人账户在药店共支出2029亿元，相当于个人账户总支出（4724亿元）的43.0％，职工医保基金总支出（12663亿元）的16.0％，职工医保参保人员医疗总费用（14001亿元）的14.5％。

随着医疗总费用、医保基金总支出，及个人账户总支出的增加，个人账户在药店的支出会相应增加，不过，此次改革后，医保个人账户的支出结构会发生变化，进而影响药店销量和销售策略。

国家医保局公布的数据显示，2018年职工医保的住院药品费共2183亿元，2019年网采医保药品订单8327亿元，大致有5000亿－6000亿元的药品费用通过门诊和定点药店支出。

其中，个人账户在药店支出2000多亿元。估算下来，职工医保的门诊购药和定点药店购药的支出占比大致相当；2019年职工医保个人账户支出4724亿元，其中用于药店的支出是2029亿元，其余用于医疗机构支出，也就是说，个人账户用于药店和医院的支出占比也大致相当。

此次改革后，单位缴费不再划入个人账户，平均算下来，职工医保个人账户的一年收入会减少一半，全国总计约2000亿元，职工医保个人账户的当期结余，会由1000余亿元转为-1000余亿元，如果保持这个速率，职工医保个人账户的累计结余将在8年到9年内耗尽。

出于“惜金”的心理，地方政府会收紧医保个账的“滥用”，个人使用医保卡更谨慎，在药店“滥刷”医保卡的行为会减少。

药品零售遭遇挑战

此次改革，将直接冲击医保协议药店（下称“定点药店”）和医院内的药房。

个人购买药品，可在定点药店、非医保协议药店（下称“非定点药店”），以及医院药房。其中，定点药店和医院药房更多依赖医保。

对医院药房而言，不利的情况是，药品零差率和药品集中采购改革后，医院药房的目录内药品价格已经大幅降低，例如2019年新增的医保乙类药品平均降幅60.7％，“以药养医”的水分不断挤出，于是一些医院主动剥离门诊药房。

对定点药店有利的一面是，医院“处方外流”的加速，可借机迎来更多的参保人员购药。不利的是，此次医保个账改革和门诊统筹后，一些自我药疗者会权衡得失，如果门诊统筹的个人花费低于在药店购药的费用，他们会减少在药店购药，转而到医院门诊看病取药。

考虑到主管部门对违规“滥刷”个人医保卡的严厉监管，也会冲击定点药店的销售。

此次改革再次强调，“个人账户主要用于支付参保职工在定点医疗机构或定点零售药店发生的政策范围内自付费用”，并明确“个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的其他支出”，对个人账户的监管进一步收紧。

2019年对定点医药机构的检查，无论是检查数量还是查处数量都远超上一年。国家医保局公布数据显示，2019年检查81.5万家定点医药机构，查处违法、违规、违约医药机构26.4万家，而2018年这一数据分别是19.7万家和6.6万家。

监管力度加大，对依靠违规“滥刷”个人医保卡的零售药店形成冲击。2019年医保部门在177家定点医药机构中，查出涉嫌违法违规金额22.32亿元。

非定点药店虽然不依赖于医保，但无可避免地受到整体药价下降的影响。

全国范围内，药价虚高的水分被挤压。2019年1月17日国务院办公厅印发《国家组织药品集中采购和使用试点方案》，启动带量采购；同年9月，国家医保局等九部委发布《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》，带量采购扩围。

临床用量大、支付水平高的药品，以及高值耗材已经纳入带量采购，医保目录内药品价格水分不断被挤压，形成药品的“地板价”。

受低价竞争压力，零售药店不得不压低医保目录内药品价格，受冲击较大的是慢特病药品和高值耗材。此次医保个账改革后，带量采购上又叠加了门诊统筹，零售药店不仅要承受集采压低药价的压力，还要承受门诊统筹造成药店顾客流失的风险。

零售药店的三个突破口

此次医保个账改革，会衍生出三个行为变化。

一是，个人就诊行为的变化。门诊统筹全面推开后，医疗服务会进一步下沉，分级诊疗得到推进，社区卫生机构将迎来更多首诊病人；二是，个人账户使用方式的变化。账户规模缩小，个人可支配的医保基金减少，“滥用”账户资金的人变得更加“惜金”，个人账户资金使用效率会提高；三是，个人会在门诊自付减轻与药店自购便利之间做出选择，零售药店可通过增强便利性提高顾客黏性。

然而，这不代表药店没有机会突破，一些新的苗头已经显现，至少，就目前情况看，零售药店可在三个关口突破。

第一，积极与医疗机构对接，抓住医药分开的契机，承接大医院“处方流转平台”分流出来的购药需求，承担社区医疗服务机构的“门诊药房”职责。

门诊患者用药量大。2019年职工医保人均就诊6.4次，在职职工住院率是退休人员的四分之一，在职参保人员的门诊用药量大。

从数据看，此次改革后，门诊待遇人次数会有向一级及以下医院增多的趋势。

在各级医院中，三级医院的住院人数占比是54.7％，门诊慢特病人次数占比是47.6％，二级和一级及以下医院相对占比较低，但一级及以下医院接收门急诊人次数占比44.2％，超过三级（33.3％）和二级医院（22.5％）。

2019年职工医保普通门诊18.1亿人次，占到职工医保享受待遇总人次数（21.2亿人次）的85.0％。门急诊待遇人次数向一级及以下医院倾斜，对接社区医疗服务机构的“药房”职责，可能成为零售药店的重要增长点。

第二，积极加入药品集中采购，用量补价。

2019年底省级药品集中采购平台网采订单9913亿元，其中医保药品订单8327亿元，相当于医保基金总支出（20854亿元）的40％。

2019年9月《关于国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围的实施意见》指出“医保定点零售药店参与此次采购的，可允许其在中选价格基础上适当加价，超出支付标准的部分由患者自付，支付标准以下部分由医保按规定报销”。量采后虽然药品单价下降，但医保目录扩大，尤其是对支付金额大的特病药品的扩容，药品总支出规模仍保持高位。定点药店改变经营策略，由零售市场转战量采市场，可以寻找市场机会。

第三，提高药学专业能力，满足自我药疗者对零售药店专业程度的需求。

药店的便利性是门诊医院无法比拟的，因此门诊看病取药不会完全替代药店购药。目前药店存在的突出问题是自身问题，推销成分多于咨询成分，专业化用药指导的体验不如门诊医院。

药价虚高时代已经过去，零售药店应从练习内功出发，提升专业服务能力，零售药店要有执业药师，从事专业的用药指导。零售药店配备执业药师，有助于提高自我药疗者的购药黏性。

零售药店的三个发展趋势

第一，连锁化。连锁经营是扩大规模、提高市场集中度、增进竞争实力的有效方式，连锁药店实现“抱团出海”，在承接医院处方分流的竞争上更具优势；规模扩大有助于摊薄运营成本，提高药店参与药品集采的价格竞争能力。

第二，社区化。零售药店发挥便利性优势，关键要“黏住”社区居民。

根据国家药监局数据，全国共有零售药店23.4万家。另据国家卫健委2019年统计公报，全国医疗卫生机构总数达100.8万个，已设立社区卫生服务中心（站）3.5万个，平均每个零售药店对应4.3个医疗卫生机构，或0.15个社区卫生服务中心。

社区化趋势敦促零售药店应“主动出击”，就近就地服务好社区居民，提高社区居民的购药黏性。

第三，网络化。互联网线上购物，是近年来零售行业的新生事物，发展迅猛。零售药店营销“上云”有助于扩大客源和摊薄成本，“云上售药”将是未来零售药店新的兵家必争之地。

政策引导与支持的施力点

医保个账改革后，参保人员在药店购药的可支配资金减少，加上“惜金”心理，在购药行为上将更加谨慎，好处是减少个人医保卡的“滥用”和“乱花”行为，加之监管力度加大，零售药店内“滥刷”医保卡会得到有效遏制。

门诊统筹叠加带量采购，零售药店的客源有流失到医院门诊的风险，新特药和高值耗材的虚高价格水分被挤压，零售药店走上以量补价的道路。未来，零售药店将在连锁化、社区化、网络化上形成新趋势，售药行为更加规范，用药指导更加专业，营销手段更加主动，将是零售药店自救和突围的突破口。

针对医保个账改革带来的新情况新问题，政策要找准施力点。

一方面，加快落实鼓励“处方外流”的政策。2017年1月国务院办公厅发文，提出“门诊患者可以自主选择在医疗机构或零售药店购药，医疗机构不得限制门诊患者凭处方到零售药店购药”，打开了处方外流的通路。

2019年7月国家医保局发文，强调国家统一基本医保药品目录，未来2年到3年内这项政策有望全面落地，届时各地按照统一医保目录，加上集采将目录内药品价格要到“地板价”，医保目录内药品价格透明、差价很小，进一步扫清处方外流的障碍。医保目录的药品及其价格透明化后，零售药店均可加入医保定点行列，以便发挥零售药店的便利性优势和增进零售药店销售能力。

建议将所有零售药店纳入医保定点，建立医保个人账户使用“黑名单”，将违规“滥刷”个人医保卡的药店纳入黑名单，采用“负面清单”的思路管理医保定点药店。

另一方面，引导慢性病用药在零售药店就近购药。目前，医保个人账户在药店购药集中在慢性病用药上，医保个账改革后，在职人员可用个人账户为其父母支付医保自付部分的费用，可以拉动药店慢性病用药的销售。

慢性病患者的活动半径，以社区卫生服务机构为中心，建议借助此次改革，推动分级诊疗尽快到位，指导社区卫生机构工作人员和家庭签约医生熟悉慢特病的医保目录，将慢特病患者的购药引导至“社区化”的零售药店，探索扩大个人账户在药店购买目录外慢特病药品，提升慢特病患者的保障度和获得感。

（作者为中国社科院社会发展战略研究院副研究员；编辑：王小）